хирургическое лечение

Хирургия – один из трех классических китов в лечении онкологических заболеваний, вместе с противоопухолевыми препаратами и лучевой терапией. И, пожалуй, это самый главный «кит», потому что в большинстве случаев только операция помогает полностью удалить из организма злокачественную опухоль и добиться ремиссии. Впрочем, это далеко не единственная цель, которую могут преследовать хирургические вмешательства в онкологии.

Раньше операции в онкологи зачастую были обширными, калечащими, после них оставались большие дефекты и рубцы. Современная хирургия движется в сторону малоинвазивных технологий, и они находят широкое применение в лечении рака. Появились новые методики, например, робот-ассистированная хирургия, стереотаксическая радиохирургия. Хирургические вмешательства в онкологии стали менее травматичными, более щадящими. Во всех случаях, когда это возможно, хирурги стараются сохранить пораженный орган. А возможности реконструктивно-пластической хирургии помогают устранять дефекты, восстанавливать внешний вид и функции органов после удаления рака.

Операции, во время которых полностью удаляют злокачественную опухоль, называются радикальными. Их, как правило, удается выполнить при первой, второй стадии рака, в ряде случаев при третьей стадии. При четвертой стадии (рак с метастазами) обычно уже невозможно удалить хирургически все опухолевые очаги, потому что их много, они мелкие и разбросаны по всему организму.

Во время радикальной операции хирург должен полностью удалить злокачественную опухоль, захватив некоторое количество окружающих нормальных тканей. Зачастую также удаляют регионарные лимфатические узлы (ближайшие по отношению к опухоли), так как рак мог распространиться и в них.

В ряде случаев, даже если диагностирована ранняя стадия рака, может оказаться, что опухолевые клетки уже распространились в регионарные лимфатические узлы и образовали в них микроскопические очаги. В будущем это может привести к рецидиву. Раньше хирургам приходилось действовать вслепую, но наверняка: регионарные лимфоузлы зачастую удаляли «на всякий случай». Это помогало снизить риск рецидива, но после операции у многих пациентов развивалась лимфедема – отек из-за нарушения оттока лимфы.

В настоящее время существует процедура, которая помогает прямо во время операции разобраться, нужно ли удалять регионарные лимфоузлы в конкретном случае. Это сентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Хирург вводит рядом с опухолью специальный безопасный радиофармпрепарат, который проникает в лимфатические сосуды и распространяется с током лимфы. С помощью специального устройства – гамма-камеры – определяют, в какие лимфоузлы радиофармпрепарат попадает в первую очередь. Эти лимфатические узлы и называют сторожевыми. Их нужно удалить и сразу изучить под микроскопом. Если в сторожевых лимфатических узлах нет раковых клеток, то остальные удалять не нужно.

В настоящее время хирургическое операции с сентинель-биопсией выполняются как за рубежом, так и в России. Мы сотрудничаем с клиниками, в которых применяется эта методика, и с ведущими врачами, которые в совершенстве ей владеют.

Другие разновидности операций в онкологии:

• Циторедуктивные (от латинских слов “цитос” - клетка и “редукцио” - сокращение) операции направлены на удаление как можно большего объема опухолевой ткани. Например, такие вмешательства являются стандартными при раке яичников, особенно при третьей стадии. После хирургического вмешательства с оставшимися опухолевыми клетками борются с помощью химиопрепаратов, лучевой терапии.

• Паллиативные операции направлены на то, чтобы устранить симптомы, улучшить состояние больного. Например, хирург может освободить просвет органа, заблокированного опухолью, устранить источник кровотечения, удалить жидкость из брюшной полости при асците, восстановить отток желчи при механической желтухе.

• Диагностические операции нужны, чтобы уточнить диагноз, размеры, локализацию злокачественной опухоли, состояние соседних органов. Зачастую диагностические вмешательства сразу переходят в лечебные. И наоборот, при некоторых злокачественных опухолях сразу показана лечебная операция, и только по ее результатам устанавливают окончательный диагноз. Самый распространенный пример диагностических операций в онкологии – забор материала для биопсии.

• Стадирующие операции – разновидность диагностических, они помогают установить стадию рака.

• Реконструктивно-пластические операции выполняют, чтобы восстановить внешний вид, функции органа. Например, после вмешательств по поводу рака молочной железы часто выполняют маммопластику, чтобы вернуть груди естественный вид, красоту.

• Профилактические операции предусматривают удаление образований, которые с высокой вероятностью могут превратиться в рак. Например, обнаружив в толстой кишке во время эндоскопического исследования подозрительные полипы, врач их сразу удаляет. На Западе сейчас практикуется профилактическое удаление молочных желез, если женщина является носительницей наследственных мутаций в генах BRCA, и у нее повышен риск развития рака груди. Например, профилактическая мастэктомия была выполнена известной американской актрисе Анджелине Джоли.

Многие операции в онкологии выполняют в плановом порядке. Врач заранее назначает дату госпитализации, хирургического вмешательства. У пациента есть время, чтобы подготовиться, пройти предоперационное обследование. Некоторые операции приходится выполнять экстренно – обычно при поздних стадиях рака, когда возникают осложнения, опасные для жизни больного (например, кровотечение, непроходимость, перфорация стенки полых органов).

Классика хирургии – это открытые операции через разрез. Например, разрез брюшной стенки называется лапаротомией, грудной стенки – торакотомией. Такие вмешательства наиболее травматичны, нередко после них требуется длительный восстановительный период. Но в ряде случаев удаление рака через разрез является оптимальным вариантом. Это зависит от размеров, расположения злокачественной опухоли и других факторов.

Применяются в онкологии и эндоваскулярные, или интервенционные вмешательства. Во время них в кровеносный сосуд через прокол вводят катетер и выполняют с помощью него некоторые манипуляции:

• вводят химиопрепараты непосредственно в кровеносный сосуд, питающий опухоль;

• проводят эмболизацию – вводят эмболизирующие частицы, которые нарушают приток крови к злокачественной опухоли;

• проводят химиоэмболизацию – процедуру, во время которой одновременно вводят химиопрепарат и эмболизирующие частицы;

• устанавливают кава-фильтры в полой вене, чтобы предотвратить миграцию тромбов.

После радикальных операций по поводу рака очень важно оценить край резекции. Хирурги отправляют удаленные ткани в лабораторию, и там под микроскопом проверяют, нет ли рядом с линией разреза раковых клеток:

• Если края резекции «чистые», значит, злокачественное новообразование удалено полностью. Других видов лечения, скорее всего, не потребуется.

• Если возле края резекции обнаружены опухолевые клетки – значит, есть вероятность, что некоторые из них не были удалены и остались в организме. В будущем это может привести к рецидиву. Врач может назначить повторную операцию или химиотерапию, лучевую терапию.

Помимо классического иссечения скальпелем, в ряде случаев для удаления опухолей применяются и другие хирургические методики:

• Лазерная хирургия.

• Криохирургия – уничтожение новообразования с помощью очень низкой температуры. Обычно для этого применяют лед угольной кислоты или жидкий азот.

• Радиоволновая хирургия – удаление новообразования с помощью радиоволн высокой интенсивности.

• Аргоноплазменная коагуляция – «выжигание» опухолевой ткани с помощью факела аргоновой плазмы.

• Аблационные методики. Например, при небольших опухолевых очагах в печени часто применяется радиочастотная аблация (РЧА). В узел вводят иглу и подают на нее ток. Радиочастотная энергия нагревает и уничтожает ткани.

Стереотаксическую хирургию часто называют «хирургией без скальпеля». На самом деле эта методика, скорее, относится к специфическим видам лучевой терапии. Суть в том, что на злокачественную опухоль с разных сторон воздействуют ионизирующим излучением. Каждый луч по отдельности слаб и не причиняет вреда нормальным тканям. Но в месте, где эти лучи фокусируются, достигается высокая интенсивность, и это помогает уничтожить злокачественную опухоль.

Такие процедуры проводят с помощью аппаратов Гамма-нож, Кибер-нож и современных линейных ускорителей. Почитать о них подробнее можно на странице о лучевой терапии.

Зачастую, если пациенту предстоит сложная операция, стоит получить второе врачебное мнение у хирурга-онколога, являющегося экспертом в данной сфере. Это особенно важно в следующих ситуациях:

• Лечащий врач сказал, что операция могла бы помочь, но отказывается ее выполнять из-за тяжелых сопутствующих заболеваний пациента, слишком большой опухоли.

• Лечащий врач назначил очень обширное хирургическое вмешательство, сказал, что нужно полностью удалять пораженный орган. А пациенту хочется узнать, нельзя ли обойтись более щадящей, органосохраняющей операцией.

• В клинике, где пациент проходит лечение, нет технического оснащения для проведения современных хирургических вмешательств, либо у хирургов нет соответствующего опыта.

ClinicAssist сотрудничает с ведущими хирургами-онкологами не только из России, но и из Европы, Израиля, США. Мы сможем организовать консультацию специалиста и онкологический консилиум в режиме онлайн. Лучшие эксперты с мировым именем проанализируют вашу медицинскую документацию, пересмотрят результаты гистологического исследования, данные КТ, МРТ, ПЭТ-сканирования.