лучевая терапия

В настоящее время считается, что основной механизм действия лучевой терапии – двухцепочечные разрывы ДНК. Облучение повреждает генетический материал, в результате чего клетка перестает размножаться и погибает. Ионизирующее излучение повреждает ДНК и жизненно важные молекулы в раковых клетках двумя способами:

• напрямую;

• путем образования свободных радикалов – соединений, которые вызывают окислительный стресс и разрушают клетку.

Кроме того, облучение влияет на процессы, которые происходят во время размножения, старения, апоптоза (запрограммированной клеточной смерти). Ученые продолжают изучать эти механизмы. Новые знания помогают повышать эффективность и безопасность лучевой терапии.

Ионизирующие излучения, как и химиотерапия, поражают быстро размножающиеся клетки. В первую очередь речь идет о раковых клетках, но страдают и нормальные ткани, в которых происходят активные процессы клеточного деления, например, кожа, волосяные фолликулы, слизистые оболочки, костный мозг. Поэтому во время лечения очень важно направить облучение прицельно только на злокачественную опухоль, избегая воздействия на окружающие здоровые ткани. Современные лучевые ускорители позволяют этого добиться и сделать лучевую терапию максимально безопасной.

Повторяющиеся воздействия малыми дозами ионизирующих излучений менее опасны для чувствительных клеток, чем та же совокупная доза, полученная за один раз. Поэтому, например, большая доза рентгеновских лучей способна уничтожить опухолевую ткань, а маленькие дозы во время рентгенографии или компьютерной томографии безопасны, даже если повторять исследование несколько раз.

Лучевая терапия применяется с разными целями, в зависимости от типа, стадии, размеров, локализации злокачественной опухоли и других факторов:

• Неоадъювантную лучевую терапию проводят перед операцией, чтобы уменьшить злокачественное новообразование. После этого опухоль становится проще удалить, уменьшается объем хирургического вмешательства.

• Адъювантную лучевую терапию проводят после операции. Она помогает уничтожить раковые клетки, которые могли остаться в организме пациента. За счет этого снижается риск рецидива. Например, в настоящее время при ранних стадиях рака молочной железы хирурги стали чаще прибегать к органосохраняющим операциям, вместо того чтобы удалять всю молочную железу. Было доказано, что, если провести после такой операции курс лучевой терапии, то риск рецидива будет не выше, чем после мастэктомии (удаления всей молочной железы).

• Лучевая терапия в качестве основного метода лечения применяется при ранних стадиях некоторых злокачественных опухолей как альтернатива хирургическому вмешательству, а также при поздних стадиях, когда хирургическое лечение невозможно. В последнем случае цель облучения – уменьшить опухолевые очаги, замедлить прогрессирование заболевания. Если у человека выявлено до шести отдаленных метастазов, то их можно подвергнуть облучению и тем самым существенно продлить жизнь больного.

• Лучевая терапия как метод паллиативного лечения применяется при поздних стадиях рака, чтобы улучшить состояние пациента. Например, она помогает бороться с мучительными болями, кровотечением, опухолевой обструкцией (сужением просвета) полых органов, спинномозгового канала.

• Химиолучевая терапия – сочетание лучевой терапии с химиотерапией. Вместе эти виды лечения более эффективно уничтожают злокачественные опухоли.

• Интраоперационная лучевая терапия (IORT) проводится прямо во время операции. Злокачественную опухоль или место, из которого она была удалена, однократно облучают высокой дозой из специального баллона-аппликатора. Процедура продолжается не более 30 минут. Наиболее широкое применение интраоперационная лучевая терапия находит при раке молочной железы. Этот метод позволяет эффективно уничтожить опухолевые клетки, которые остались в тканях, благодаря чему пациенту не приходится проходить длительные курсы послеоперационной лучевой терапии. Также во время операции облучают рецидивирующие опухоли мозга – глиобластомы, опухоли кожи, предстательной железы. При глиобластомах интраоперационная лучевая терапия помогает существенно продлить жизнь пациента. Классическую химиотерапию рекомендуется начинать примерно через 30 дней после операции – в противном случае она нарушит заживление раны. Из-за такого отсроченного адъювантного лечения сохраняется риск рецидива. IORT помогает его минимизировать, потому что во время нее опухолевые клетки облучаются прямо в ране. ClinicAssist сотрудничает с врачами, которые являются экспертами в области применения интраоперационной лучевой терапии, используют уникальные запатентованные методики: главным радиотерапевтом Москвы, израильским доктором Нидалем Салимом, а также ведущим российским и британским нейрохирургом, профессором Алексеем Леонидовичем Кривошапкиным.

Выделяют две основные разновидности лучевой терапии – дистанционную и брахитерапию. Во время дистанционной лучевой терапии проводят процедуры, которые со стороны сильно напоминают рентгенографию – только они продолжаются дольше, и во время них используют намного более высокие дозы излучения. Во время брахитерапии в тело пациента – непосредственно в злокачественную опухоль или рядом с ней – помещают мелкие частицы или специальные инструменты, которые являются источником излучения. Врач подбирает вид лучевой терапии, дозы и режим воздействия, в зависимости от типа, стадии злокачественной опухоли и особенностей течения заболевания.

Во время дистанционной лучевой терапии облучение проводят с помощью аппарата, который находится на некотором расстоянии от тела пациента. Это ключевое отличие от брахитерапии, во время которой источник излучения помещают в ткани организма или просвет полого органа. Современные технологии позволяют с высокой точностью облучать злокачественную опухоль, практически не затрагивая окружающие здоровые ткани:

• Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT) предполагает точное планирование облучения с применением компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Врачи делают трехмерные снимки тела пациента и с помощью специального программного обеспечения рассчитывают оптимальный план лечения. В итоге злокачественная опухоль получает максимальную дозу излучения, а в окружающие ткани оно практически не попадает.

• Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) – более совершенная и более сложная методика, во время которой интенсивность излучения модулируется в трехмерном пространстве. Лучи направляют на опухоль под разными углами, при этом их сила регулируется. Это позволяет свести к минимуму воздействие на окружающие ткани. IMRT особенно предпочтительна, когда рядом со злокачественным новообразованием находятся важные анатомические структуры, например, спинной мозг.

• Ротационное объёмно-модулированное облучение (VMAT, RapidArc) – более современная разновидность IMRT. Во время процедуры источник излучения вращается вокруг тела пациента. Это позволяет сократить время процедуры до 2 минут и обеспечить максимально точное распределение дозы. Аппарат облучает злокачественную опухоль с разных сторон, при этом здоровые ткани защищают специальные пластины, которые движутся вокруг тела по заданной программе (многолепестковый коллиматор). Направление лучей и положение пластин коллиматора строго согласованы, они контролируются на протяжении всей процедуры. Благодаря этому опухоль облучается максимально точно, здоровые ткани не повреждаются, а процедура занимает минимум времени. Более совершенной методикой является Gated RapidArc, она предполагает отслеживание дыхательных движений, смещения опухоли, внутренних органов. Gated RapidArc позволяет с высочайшей точностью облучать подвижные злокачественные новообразования, в том числе находящиеся в легких, брюшной полости.

• Лучевая терапия с визуальным контролем по изображению (IGRT) предусматривает контроль положения органа, в котором находится злокачественная опухоль, и соседних анатомических структур, анализ движений и их компенсацию перед каждым сеансом облучения.С помощью КТ, МРТ и ПЭТ-сканирования врачи получают изображения опухоли и окружающих тканей, а затем применяют специальное программное обеспечение, чтобы спланировать облучение. Непосредственно перед процедурой еще раз уточняют положение опухоли с помощью системы визуализации. Во время облучения аппарат постоянно делает снимки тела несколько раз в секунду, отслеживает дыхательные движения, изменения положения внутренних органов. За счет этого достигается высочайшая точность облучения. IGRT дает возможность избежать побочных эффектов даже при облучении подвижных органов.

Технологии будущего: новейшее оборудование для проведения лучевой терапии

ClinicAssist сотрудничает с ведущими российскими и зарубежными клиниками, в которых для дистанционной лучевой терапии применяются новейшие модели лучевых ускорителей. Свяжитесь с нами, и мы подберем для вас клинику, в которой можно пройти лучевую терапию в оптимальном режиме, в соответствии с особенностями течения вашего заболевания, расскажем о стоимости лечения в российских и зарубежных онкологических центрах.

В клиниках наших партнеров применяются линейные ускорители новейших поколений:

• Cистема для лучевой терапии и радиохирургии Varian EDGE – революционная разработка, которая позволяет лечить злокачественные опухоли любых размеров, формы и локализаций, в том числе множество метастазов в течение всего одного сеанса. Varian EDGE работает с ювелирной точностью: положение роботизированного лечебного стола можно перемещать с точностью до 0,01 мм. Аппарат умеет отслеживать смещение опухоли, в том числе во время дыхания, проводить высокоточную компьютерную томографию прямо во время процедуры. Varian EDGE применяется для лучевой терапии рака предстательной железы, печени, немелкоклеточного рака легкого I стадии, метастазов в позвоночнике, головном мозге. Небольшие злокачественные опухоли могут быть удалены за 3–5 сеансов. За счет высокой мощности излучения, сеансы радиохирургии продолжаются всего 10–20 минут, в то время как с применением классического кибер-ножа – от 20 минут до 1 часа.

• Кибернож М6 (Cyberknife M6) нового поколения, как и Varian EDGE, способен генерировать очень мощное излучение и сократить время сеанса радиохирургии до 10–20 минут. С помощью него можно бороться со злокачественными опухолями любого размера и локализации, в том числе теми, которые недоступны для хирургического удаления. Процедуры проходят безболезненно, не требуют последующей реабилитации, их можно проводить амбулаторно.

• Новейшее устройство для томотерапии Radixact Accuracy , которое на данный момент есть лишь в нескольких клиниках мира. Этот аппарат для проведения спиральной лучевой терапии нового поколения способен воздействовать на опухоли размером до 40х130 см, включая голову, всё тело, красный костный мозг. Врачи часто называют Radixact Accuracy «устройством для лучевой терапии с головы до ног».

Во время брахитерапии источник излучения помещают внутрь тела пациента:

• в место, откуда была удалена злокачественная опухоль или в естественные полости тела (полостная брахитерапия);

• в ткань злокачественной опухоли или окружающие ткани (внутритканевая брахитерапия – например, часто используется при раке простаты);

• в просвет полых органов (внутрипросветная брахитерапия);

• на поверхность кожи или слизистых оболочек (аппликационная брахитерапия).

Протонная терапия – особая разновидность лучевой терапии, когда для облучения злокачественной опухоли используют пучок положительно заряженных частиц -, протонов. Протоны тормозятся в тканях и испускают излучение на очень короткое расстояние. За счет этого можно доставлять дозу облучения точно в нужное место, туда, где находится злокачественная опухоль.

Для протонной терапии требуется очень дорогое и громоздкое оборудование, поэтому ее проводят только в специализированных центрах (такие центры есть в том числе в России). Если этот метод лечения показан в вашем случае, специалисты ClinicAssist подскажут, куда обратиться.

• Системная лучевая терапия напоминает химиотерапию, только вместо химиотерапевтических средств пациенту вводят радиоактивные вещества, которые накапливаются в раковых клетках. Наиболее распространенный пример – терапия радиоактивным йодом при раке щитовидной железы.

• Радиоиммунотерапия проводится с помощью антител, которые специфически связываются с определенными белками раковых клеток и доставляют в опухоль радиоактивные вещества.

• Радиосенсибилизаторы – вещества, которые повышают чувствительность опухолевых клеток к облучению. Например, в роли радиосенсибилизаторов могут выступать некоторые химиотерапевтические средства.

• Радиопротекторы – вещества, которые, напротив, защищают от облучения нормальные ткани.

Лучевую терапию назначает и проводит врач-радиотерпевт, или, как его еще называют, врач лучевой терапии. Он подбирает для пациента оптимальный вид, режим облучения, дозы. Радиотерапевт работает в тесном сотрудничестве с другими специалистами: клиническими онкологами, хирургами, химиотерапевтами, физиками и др. Зачастую требуется участие и других врачей. Например, многие онкологические пациенты страдают сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а лучевая терапия может оказывать кардиотоксические эффекты, поэтому зачастую необходима консультация кардиолога. Комплексная программа лечения составляется на врачебных консилиумах, во время которых доктора разных специальностей обсуждают клинический случай и принимают решения с учетом всех нюансов.

Длительность курса лучевой терапии зависит от типа злокачественной опухоли, применяемой методики, доз, режима облучения. Дистанционная лучевая терапия обычно проводится пять раз в неделю в течение нескольких недель. Если лечение хорошо переносится, то процедуры можно выполнять амбулаторно: пациент может просто каждый день приезжать в клинику, без госпитализации в стационар. Во время дистанционной лучевой терапии человек не становится «радиоактивным» и не может «облучить» окружающих, находиться с ним рядом безопасно. При проведении брахитерапии, пока источник облучения находится в организме, контакты с другими людьми должны быть ограничены.

Современные лучевые ускорители позволяют максимально точно направить излучение на злокачественную опухоль и минимизировать повреждение окружающих здоровых тканей. Тем не менее, лучевая терапия может приводить к побочным эффектам. Чаще всего они легкие, но иногда доставляют пациенту сильный дискомфорт, создают риск серьезных осложнений. Вероятность их развития наиболее высока у ослабленных пациентов, людей с сопутствующими заболеваниями, при применении агрессивных схем лучевой терапии.

Наиболее распространенные побочные эффекты лучевой терапии:

• Чувство усталости само по себе является симптомом онкологических заболеваний. Лучевая терапия может его усиливать.

• Проблемы с кожей в месте облучения: покраснение, раздражение, припухлость, усиление пигментации, отечность, волдыри. В самых тяжелых случаях возникают лучевые ожоги – это осложнение более характерно для старых моделей лучевых ускорителей.

• Выпадение волос – если облучение проводится в той области, где они растут. В большинстве случаев спустя некоторое время волосы отрастают снова, но они могут измениться, например, стать тоньше или изменить цвет.

• Снижение уровня клеток крови – лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. Это осложнение наиболее характерно для схем лечения, в которых лучевая терапия применяется в сочетании с химиотерапией.

• Специфические побочные эффекты бывают самыми разными, они зависят от того, какую область тела облучают. Например, при лучевой терапии головы могут беспокоить головные боли, тошнота, ухудшение слуха, выпадение волос, проблемы с памятью, речью. Во время лучевой терапии молочной железы на первый план выступает раздражение кожи, может возникнуть отек из-за нарушения оттока лимфы (лимфедема). Если вам предстоит курс лучевой терапии, поговорите с врачом, спросите, какие побочные эффекты возможны в вашем случае, как их предотвратить.

В зависимости от сроков возникновения побочных эффектов лучевой терапии, их делят на две группы, и пациенту важно о них знать:

• Ранние – возникают во время сеансов или вскоре после них. Обычно эти побочные эффекты выражены не сильно и хорошо поддаются лечению, они исчезают в течение нескольких недель после завершения лечения. Чаще всего это чувство усталости, поражение кожи, слизистых оболочек ротовой полости, выпадение волос.

• Поздние – способны возникать спустя месяцы или даже годы после завершения лечения. Риск их развития зависит от схемы, дозы облучения, применяемых лучевых ускорителей. Чем сильнее облучение воздействует на здоровые ткани, тем выше вероятность возникновения проблем в будущем.

Отдельно стоит поговорить о кардиологических осложнениях лучевой терапии. Облучение области груди может повлиять на сердце, его клапаны, крупные кровеносные сосуды. В группе повышенного риска находятся люди с артериальной гипертензией, перенесенным инфарктом, аритмиями и другими сердечно-сосудистыми патологиями. Некоторые врачи-онкологи и радиотерапевты отказывают пациентам в лечении, ссылаясь на то, что это слишком опасно, потому что есть проблемы с сердцем. И это не всегда обоснованно. Работая в сотрудничестве с кардиологом (в настоящее время даже используется термин «онкокардиолог» – врач-кардиолог, который работает с онкологическими больными), радиотерапевт зачастую может провести курс лечения с минимальными рисками. Тут важен комплексный, междисциплинарный подход.

Перед началом лечения врач подробно инструктирует пациента по поводу образа жизни, питания, рассказывает, какими симптомами могут проявляться побочные эффекты. Во время курса лучевой терапии периодически проводят анализы крови для оценки уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, другие контрольные исследования. Если возникают побочные эффекты, с ними зачастую удается справиться с помощью поддерживающей терапии.

Иногда онкологические заболевания приводят к осложнениям, которые угрожают жизни больного, вызывают мучительные симптомы, способные очень быстро стать необратимыми и сделать человека инвалидом. В таких случаях требуется экстренная госпитализация, лечение нужно начинать немедленно. Основными показаниями к экстренному проведению лучевой терапии являются следующие состояния:

• Компрессия (сдавление) спинного мозга метастазами опухоли. Это состояние известно как метастатическая компрессия спинного мозга – MSCC. В тяжелых случаях оно проявляется в виде болей, потери чувствительности, слабости, чувства онемения, покалывания в ногах, утраты контроля над мочеиспусканиями, дефекациями. Если быстро устранить сдавление, то эти функции могут восстановиться, но при задержке с началом лечения нервные клетки погибают, и нарушения становятся необратимыми. Лучевая терапия может быстро уменьшить опухоль и убрать сдавление спинного мозга.

• Метастазы в головном мозге, которые вызывают тяжелые неврологические расстройства, в частности, судороги, нарушение сознания. При нарастании сдавления мозга и повреждения нервных центров дело может закончиться гибелью больного.

• Синдром верхней полой вены – состояние, при котором верхняя полая вена, крупный сосуд, несущий кровь к сердцу, закупоривается изнутри или сдавливается злокачественной опухолью снаружи. При этом возникают отеки на лице и шее, больного беспокоит одышка, головные боли. В тяжелых случаях сильно повышается внутричерепное давление, и возникают судороги, потеря сознания. Может развиться отек гортани и удушье.

• Удушье в результате обструкции опухолью дыхательных путей.

• Сильное кровотечение в опухоли, с которым не удается справиться другими методами и которое грозит опасной для жизни кровопотерей.

Лучевая терапия широко применяется при злокачественных опухолях в педиатрии, таких как нейробластомы, новообразования головного и спинного мозга, ретинобластомы, лимфомы, костные и мягкотканные саркомы, опухоли Вильмса (из развивающихся тканей почки).

Проведение лучевой терапии у детей имеет некоторые особенности. В первую очередь важно понимать, что детский организм активно растет и развивается, поэтому любые поражающие факторы, к которым относятся ионизирующие излучения, способны причинить больший вред, чем у взрослых, повлиять на здоровье в долгосрочной перспективе. Поэтому у детей особенно важно рассчитывать оптимальные дозы, режимы облучения, применять современные линейные ускорители, которые обладают высокой точностью и оказывают минимальный эффект на здоровые ткани. Обычно применяются небольшие дозы излучения, проводятся короткие сеансы по 5 раз в неделю в течение нескольких недель.

В целом сеансы лучевой терапии проходят без боли. Но многих детей сильно пугает оборудование, сама процедура, им сложно долго находиться неподвижно в «страшном» аппарате. Поэтому у самых маленьких пациентов приходится применять общую анестезию, и тут в первую очередь тоже важно помнить о безопасности.

Радиотерапевт, который работает с детьми, должен быть не только отличным профессионалом, но и хорошим психологом, уметь находить подход к маленьким пациентам.

Что такое линейные ускорители?

Линейный ускоритель – основная часть конструкции всех аппаратов для лучевой терапии и радиохирургии. Он генерирует ионизирующее излучение с заданными параметрами, которое, собственно, и воздействует на злокачественную опухоль. Часто пациенты путаются и называют линейными ускорителями аппараты для «обычной» лучевой терапии. На самом деле, в стереотаксической радиохирургии тоже используют лучевые ускорители – только в данном случае они предназначены для генерации излучения с определенными свойствами для решения конкретных задач.

В чем разница между обычной лучевой терапией и радиохирургией?

Главное отличие между «обычной» лучевой терапией и стереотаксической хирургией в интенсивности и продолжительности облучения. Можно провести очень грубую, но понятную аналогию и сравнить лучевую терапию с легким подогреванием воды, а радиохирургию – с кипячением.

Во время стереотаксической радиохирургии излучение очень интенсивное, но оно сильно сфокусировано и направлено на небольшую площадь. Лучи буквально «выжигают» небольшие злокачественные опухоли – обычно диаметром не более 4 см. Иногда это можно сделать в течение всего 1 сеанса. Но может потребоваться и до пяти сеансов, это зависит от конкретной ситуации.

Во время «обычной» лучевой терапии применяют менее интенсивные излучения, но при этом облучают большую область, и сеансов может быть много.

Лучевая терапия и стереотаксическая хирургия – не альтернативы друг другу. Нельзя выбрать методику, которая просто больше нравится. Существуют строго определенные показания.

Что лучше: гамма-нож или кибернож?

Чтобы понять, в чем разница между двумя методиками, в первую очередь нужно определиться с некоторыми понятиями. Фундаментальное различие между гамма-ножом и кибер-ножом в том, что в первом случае применяют гамма-излучение, а во втором – рентгеновские лучи. Оборудование и процедура тоже выглядят по-разному.

Существуют две разновидности стереотаксической хирургии:

• Стереотаксическая хирургия, направленная на лечение внутричерепных новообразований – stereotactic radiosurgery, SRS.

• Стереотаксическая радиохирургия, направленная на лечение новообразований во всем теле – stereotactic body radiotherapy, SBRT.

Основная область применения гамма-ножа – SRS, с помощью него можно уничтожать новообразования головного мозга, которые условно находятся выше уровня ушей, а также в шейном отделе позвоночника. Кибер-нож – единственная система, которую можно применять для борьбы с новообразованиями по всему телу, то есть в режимах SRS и SBRT. В отличие от гамма-ножа, он умеет «стрелять» по движущимся «мишеням» – например, образованиям, которые смещаются во время дыхания.

Можно ли обойтись вообще без операции, если применять только лучевую терапию?

Это зависит от конкретной ситуации. Например, во время стереотаксической радиохирургии не делают никаких разрезов, тем не менее, слово «хирургия» используется в названии этой методики не случайно. Радиохирургия применяется как альтернатива обычным операциям – но только в определенных случаях, при небольших опухолях. Что касается «обычной» лучевой терапии, то она тоже иногда может заменить хирургическое лечение, например, при раке предстательной железы низкой степени злокачественности. Научные исследования показали, что выживаемость таких мужчин после облучения не ниже, чем после операции. Но таких случаев в онкологии встречается не так много. Всё же зачастую основным методом лечения рака на ранних стадиях, как правило, является хирургическое удаление опухоли. Лучевая терапия и радиохирургия помогают уничтожать некоторые новообразования, которые недоступны для хирургического удаления, находятся рядом с жизненно важными органами, или если у пациента есть противопоказания к хирургическому вмешательству.

В первую очередь врач обязан выбирать лечение, которое поможет избавить пациента от рака и сохранить ему жизнь. Иногда можно обойтись лучевой терапией, иногда малоинвазивным вмешательством, после которого останется едва заметный рубец, а иногда и обширную операцию через длинный разрез. При этом врачи всегда стараются выбрать такую методику, чтобы обойтись минимальными рисками и по возможности сохранить пораженный орган, его функцию. Если вам назначили агрессивное лечение, и вы хотели бы узнать о возможных альтернативных вариантах – свяжитесь с нами, мы поможем получить второе мнение у одного из ведущих российских или зарубежных врачей.

Можно ли проводить лучевую терапию без химиотерапии?

Можно, но выбор лечения зависит от конкретной клинической ситуации, характера злокачественной опухоли, объективной необходимости и того, что прописано в протоколах лечения. Иногда проводят только химиотерапию, иногда только лучевую терапию, иногда их сочетают. Какая схема лечения оптимальна в вашем случае – сможет ответить только врач после обследования.

Насколько безопасно проводить лучевую терапию?

Выше мы рассказывали о том, что ионизирующие излучения поражают не только опухоль, но и здоровые ткани. Из-за этого возможны побочные эффекты, и раньше они возникали довольно часто. Современные лучевые ускорители умеют направлять излучение максимально точно, фокусировать его на злокачественной опухоли, практически не затрагивая здоровые ткани. Благодаря этому лечение стало намного эффективнее и безопаснее. Если вам или вашему близкому предстоит курс лучевой терапии, то важно найти клинику, в которой применяется новейшее оборудование от ведущих производителей. Команда ClinicAssist обязательно поможет вам подобрать такую клинику.