трансплантация костного мозга

К трансплантации костного мозга в онкологии главным образом прибегают при определенных стадиях злокачественных процессов, затрагивающих систему кроветворения. Основные показания к проведению процедуры представлены в таблице:

В настоящее время проводятся клинические испытания эффективности трансплантации костного мозга при других онкологических заболеваниях. Если пациент является подходящим кандидатом для одного из таких исследований, специалисты ClinicAssist расскажут, как принять в нем участие.

Красный костный мозг – главный орган кроветворения. В нем находятся стволовые клетки, дающие начало всем клеткам крови: эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам. При некоторых онкологических заболеваниях в костном мозге появляются злокачественные клетки. Они вытесняют здоровую ткань. В итоге в крови снижается количество нормальных клеток и появляется много «неправильных», которые не могут выполнять необходимые функции.

Трансплантация костного мозга – процедура, которая помогает избавиться от опухолевых клеток и восстановить нормальное кроветворение. Это сложная и довольно рискованная процедура, но в ряде случаев только с помощью нее пациента можно спасти. С помощью высоких доз химиотерапии в организме пациента убивают злокачественные клетки, а затем в кровоток вводят нормальные стволовые клетки – собственные или донорские. Они оседают в костном мозге и дают начало новым нормальным клеткам крови.

Кроме того, донорские иммунные клетки могут реагировать на злокачественные клетки, распознавать их как чужеродные и уничтожать. Этот эффект известен как «трансплантат против опухоли», он наблюдается при множественной миеломе, лейкозах.

В ряде случаев возможна трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга. При этом используют собственные клетки пациента, собранные заранее. Главное преимущество такого метода в том, что пациенту вводят собственные клетки, и организм не станет их отторгать. Кроме того, не нужно искать донора.

Во многих странах ведутся национальные реестры доноров стволовых клеток. Существуют и международные реестры. Вообще, искать донора лучше всего в своей стране, потому что тут люди генетически наиболее близки к пациенту. Но в России возможности сильно ограничены. Только в 2021 году появилась новость о том, что в стране планируется создать Федеральный регистр доноров костного мозга. В некоторых странах такие регистры существуют уже давно – например, ZKRD в Германии, NMDP в США. В России пациентам приходится искать доноров в разных регистрах, в каждый отправлять запрос, и это занимает много времени. Сейчас в нашей стране зарегистрировано 150 тысяч доноров костного мозга. Из года в год их число растет, но это по-прежнему катастрофически мало – в 12 раз меньше, чем в Польше, и в 62 раза меньше, чем в Германии. Самым большим регистром стволовых клеток и пуповинной крови в мире является NMDP (США). Эта организация существует с 1986 года, и благодаря ей во всем мире каждый год проводится больше 50 тысяч трансплантаций костного мозга. Однако, жители Америки довольно сильно отличаются от населения России и ближайших к ней стран по генотипу, из-за расового смешения. Поэтому мы обычно советуем российским пациентам искать доноров в европейских странах. Хорошим вариантом является Германия: ее Центральный регистр доноров костного мозга ZKRD – второй в мире по величине, он уступает только американскому NMDP. Также большие базы есть в Испании и Израиле (они занимают третье место в мире). На четвертом месте находится Турция. Когда пациент сталкивается с проблемой поиска донора костного мозга, то зачастую он не знает, где и как искать регистры, как правильно подать в них заявку, сколько это будет стоить. Сотрудники ClinicAssist помогут сэкономить ваше время, найти подходящего донора в кратчайшие сроки, расскажут о стоимости в разных странах. В России есть несколько крупных благотворительных фондов, которые помогают пациентам оплатить расходы, связанные с ТКМ. Если вам нужна такая финансовая помощь – мы подскажем, куда обратиться.

Чтобы разобраться, подходят ли клетки костного мозга потенциального донора для пациента, нужно провести HLA-типирование. Необходимо, чтобы человеческие лейкоцитарные антигены – белки, помогающие организму распознавать «своих» и «чужих» – полностью совпадали у донора и реципиента. В противном случае есть риск реакции отторжения трансплантата.

Использование донорского материала, по сравнению с аутологичным, дает возможность получить больше стволовых клеток, среди которых нет злокачественных, может сработать реакция «трансплантат против опухоли». Недостатки этого метода:

• Клетки донора могут не прижиться – погибнуть до того, как они осядут в костном мозге.

• Иммунные клетки донора могут начать атаковать ткани организма реципиента – это так называемая болезнь «трансплантата против хозяина».

• От донора можно заразиться некоторыми инфекциями. Даже если он был проверен, есть очень небольшой риск.

• После аллогенной трансплантации придется принимать медикаментозные средства, подавляющие иммунитет – иммунодепрессанты, для профилактики отторжения донорских клеток. Это создает дополнительные риски.

У некоторых людей, которым опасно проводить полноценную трансплантацию костного мозга в силу возраста или серьезных сопутствующих заболеваний, может быть применена мини-трансплантация, или немиелоаблативная трансплантация. У них химиотерапию проводят не такими высокими дозами – чтобы уничтожить по крайней мере часть злокачественных клеток – а затем вводят донорские стволовые клетки. Таким образом, не происходит сильного подавления иммунной системы. В течение некоторого времени собственные и донорские клетки присутствуют в костном мозге параллельно, а затем донорские начинают преобладать и бороться с заболеванием.

Кроме того, для аллогенной трансплантации можно использовать пуповинную кровь – в ней содержится много стволовых клеток.

Этапы трансплантации костного мозга немного различаются в зависимости от того, какой материал используется – собственный или донорский. Предварительно пациенту назначают обследование, которое включает лабораторные исследования крови, биопсию костного мозга, ЭКГ, по показаниям – компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ПЭТ/КТ-сканирование.

Этапы трансплантации аутологичных стволовых клеток:

• Сбор стволовых клеток может занять несколько дней. Пациенту вводят средства, стимулирующие кроветворение, после чего собирают венозную кровь. Материал можно хранить в течение длительного времени в криоконсервированном («замороженном») состоянии.

• Затем проводят химиотерапию высокими дозами в течение 5–10 дней. Иногда применяют лучевую терапию. Это самый тяжелый период, во время которого ухудшается состояние больного, его организм практически лишается иммунитета и становится беззащитен перед инфекциями. Пациент должен находиться в специальном стерильном боксе, нужно ограничить контакты с другими людьми. Все, кто заходят в палату к больному, должны быть здоровы, проходят обработку против инфекций.

• После завершения высокодозной химиотерапии собранные ранее клетки возвращают в кровь через специальный катетер. Они оседают в красном костном мозге и дают начало новым клеткам. Процедура может продолжаться до нескольких часов.

• Период реабилитации обычно продолжается 3–4 недели. В это время за состоянием пациента тщательно наблюдают, назначают курс антибиотиков для профилактики инфекций.

При использовании донорских стволовых клеток:

• HLA-типирование донора и реципиента. На первом этапе нужно проверить потенциальных доноров на совместимость с больным и подобрать подходящего.

• Стволовые клетки донора собирают из кровотока (путем забора венозной крови – параллельно применяют медикаментозные средства для увеличения уровня лейкоцитов в крови) или берут непосредственно ткань красного костного мозга из кости, например, бедренной (эту процедуру проводят в операционной).

• Обработка донорского материала. В зависимости от характера заболевания, это может быть выделение и культивация лимфоцитов с опухолевыми антигенами, активация Т-лимфоцитов, создание клеточных клонов.

• Далее, как и при использовании собственных клеток, следует высокодозная химиотерапия, трансплантация и реабилитационный период.

Пациента выписывают домой, если соблюдается ряд условий: не было повышения температуры тела в течение последних двух суток, пациент может принимать назначенные лекарства, нет тошноты, рвоты, диареи, содержание нейтрофилов (один из типов лейкоцитов) в крови от 500 до 1000/мм3, гематокрит (отношение клеток крови к объему плазмы) от 25 до 30%, уровень тромбоцитов от 15000 до 20000/мм3.

Трансплантация костного мозга несет определенные риски для пациента. Возможны некоторые серьезные побочные эффекты и осложнения как непосредственно во время и после процедуры, так и спустя некоторое время после завершения лечения. Поэтому, если предстоит такое лечение, важно найти хорошую клинику, в которой есть: успешный опыт проведения ТКМ, врача, являющегося экспертом в этой сфере. Специалисты ClinicAssist помогут найти такую клинику и врача, мы сотрудничаем с ведущими специалистами из России, Европы, Израиля, США. У нас вы можете узнать стоимость проведения процедуры в разных клиниках, и мы поможем подобрать оптимальный для вас вариант.

Восстановление после трансплантации костного мозга происходит долго. Иммунная система остается ослабленной примерно в течение года. После выписки пациент должен соблюдать рекомендации врача по поводу питания, образа жизни, личной гигиены. В первые несколько месяцев нужно максимально ограничить контакты с другими людьми. В доме, где живет пациент, всегда должно быть чисто, нужно убрать все растения, животных.

В ближайшее время после процедуры пациент должен часто приходить на осмотры к врачу, сдавать анализы крови. Постепенно частота контрольных осмотров и обследований уменьшается.

Трансплантация костного мозга помогает добиваться стойкой ремиссии или, как минимум, улучшить состояние пациента и продлить его жизнь. Прогноз зависит от многих факторов, таких как тип и характер течения заболевания, общее состояние пациента, его возраст, сопутствующие патологии, разновидность трансплантации.