лечение меланомы

Меланома (от латинского melanoma) – это злокачественная опухольое новообразование, котораяое развивается из пигментных клеток-меланоцитов. Чаще всего она находится на коже, реже в радужке глаза, на слизистых оболочках и совсем редко – во внутренних органах.

Меланома и рак кожи - разные заболевания. В то время как рак кожи происходит из эпителиальной ткани, причина развития меланомы - злокачественное перерождение пигментных клеток-меланоцитов.

Меланома встречается намного реже, чем истинный рак кожи – базальноклеточный и плоскоклеточный. Но два фактора делают заболеваемость меланомой актуальной проблемой современной онкологии:

• Если рак кожи прогрессирует очень медленно, часто диагностируется на ранних стадиях и успешно излечивается, то меланома кожи это опухоль, которая отличается агрессивным течением, ранним метастазированием и более высокими показателями смертности.

• Распространенность меланомы в современном мире стремительно растет. В России ежегодно выявляется почти 10 тысяч новых случаев.

Другие факторы риска:

• Много родинок на теле.

• Диспластические невусы – нехарактерные родинки, которые имеют большие размеры, неправильную форму, неравномерный цвет.

• Врожденные меланоцитарные невусы – родинки, которые имеются с самого рождения. Обычно у новорожденных родинок нет вообще, они появляются в течение жизни.

• Светлая кожа и светлые волосы, веснушки. Люди с таким типом кожи легче получают солнечные ожоги.

• Возраст: меланома чаще встречается у пожилых людей. В то же время, это самая частая злокачественная опухоль у людей младше 30 лет.

• Меланома, диагностированная у близких родственников.

• Иммунодефицитные состояния, например, при ВИЧ-инфекции в стадии СПИД, терапия, подавляющая иммунитет.

• Пигментная ксеродерма – наследственное заболевание, при котором нарушена репарация поврежденной ДНК.

В зависимости от внешнего вида и характера роста опухоли, выделяют пять основных разновидностей типов меланомы кожи:

• Поверхностно распространяющаяся форма (поверхностная меланома) встречается примерно в 70% случаев. У женщин чаще всего возникает такая меланома на ногах, у мужчин на торсе. Отличается относительно благоприятным прогнозом. При своевременно выявленной опухоли шансы на успешное лечение высоки.

• Узловая форма встречается в 15–30% случаев. Может возникать на любой части тела, обычно выглядит как выступающий черный узелок или бляшка. При этой форме меланомы прогноз менее благоприятный, потому что она быстрее прорастает в соседние ткани и чаще метастазирует.

• Акролентигиозная форма встречается примерно в 10% случаев. Располагается обычно на ладонях или подошвах, под ногтями. Как и поверхностно распространяющаяся форма, прогрессирует медленно.

• Лентигиозная форма (меланома лентиго) чаще всего встречается у пожилых людей,. Типичная локализация такой Ввозникает такая меланомы - на лице и в других областях тела, наиболее подверженных действию солнечных лучей. Составляет до 5% всех видов меланом. В целом имеет благоприятный прогноз.

• Беспигментная форма встречается очень редко. Это может быть любая из четырех перечисленных выше форм, но ее особенность в том, что в ней отсутствует пигмент. Протекает очень агрессивно, быстро метастазирует. В среднем продолжительность жизни пациентов с такими опухолями составляет 1–2 месяца.

Обследование начинается с осмотра дерматолога или дерматоонколога. Врач проводит дерматоскопию – исследование, во время которого с помощью специального инструмента (дерматоскопа) осматривает кожу под увеличением. Обнаружив образование, напоминающее меланому, врач полностью его удаляет с захватом некоторого количества окружающей ткани и отправляет в лабораторию для патоморфологического исследования. Это помогает:

• Обнаружить в образце ткани злокачественные клетки и установить точный диагноз.

• Определить толщину и глубину прорастания меланомы. Для этого разработаны специальные системы: уровни инвазии по Кларку, толщина опухоли по Бреслоу.

• Выявить мутации в опухолевых клетках, которые могут повлиять на тактику лечения и прогноз.

Среди партнеров ClinicAssist есть клиники, которые проводят исследование биоптатов как в собственных лабораториях с участием ведущих патоморфологов, так и пользуются услугами ведущих российских, западных, израильских лабораторий. При необходимости можно заказать пересмотр гистологических препаратов за рубежом, причем, эта услуга уже может входить в стоимость обследования, и ее не придется оплачивать отдельно. Если пациент желает заказать пересмотр гистопрепаратов за отдельную плату по собственной инициативе, мы поможем подобрать лучшие зарубежные лаборатории.

После того как по данным патоморфологического исследования подтвержден диагноз меланомы, нужно провести дополнительные виды диагностики, чтобы проверить, нет ли очагов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных метастазов. Программа обследования, в соответствии с европейскими и американскими алгоритмами, включает:

• Компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости, таза с внутривенным введением контраста.

• Вместо КТ можно применить более современный и информативный метод диагностики – ПЭТ/КТ. Он позволяет сразу проверить наличие опухолевых очагов во всем теле. На снимках в том числе визуализируются небольшие образования, которые не обнаруживаются с помощью КТ.

• МРТ головного мозга с внутривенным введением контраста.

Выбор тактики лечения зависит от стадии опухоли, ее молекулярно-генетических характеристик, общего состояния здоровья, возраста пациента. Если меланома диагностирована на ранних стадиях, обычно ее удается удалить. На поздних стадиях, при наличии метастазов, назначают терапию, которая помогает сдержать прогрессирование заболевания и продлить жизнь больного.

На 0–II стадиях, когда опухоль не распространилась в лимфатические узлы и не образовала сателлитов, выполняют широкое иссечение. Меланому удаляют вместе с некоторым количеством окружающих нормальных тканей, и образец отправляют на исследование в лабораторию. Важно получить негативный край резекции – чтобы при изучении под микроскопом вблизи линии разреза не было опухолевых клеток. Это говорит о том, что меланома удалена полностью.

При III стадии тактика хирургического лечения несколько меняется:

• Если во время обследования обнаружены увеличенные лимфатические узлы, и по результатам тонкоигольной биопсии в них выявлены опухолевые клетки, то их также удаляют.

• Если регионарные лимфоузлы не увеличены, но есть подозрение, что они поражены, проводят биопсию сторожевого лимфатического узла. Во время операции рядом с опухолью вводят специальное вещество, которое поступает в лимфатические сосуды, и по ним достигает лимфатических узлов. Выявляют лимфоузел, в который это вещество попало в первую очередь, удаляют его и отправляют на биопсию. Если в нем нет опухолевых клеток, значит, меланома не успела распространиться, и остальные лимфоузлы удалять не нужно. При этом прогноз для пациента будет более благоприятным.

После операции при III стадии меланомы назначают адъювантное лечение – иммунотерапию или химиотерапию.

При меланоме IV стадии хирургическое лечение неэффективно, так как невозможно удалить все метастазы, многие из них имеют очень мелкие размеры. Проводится противоопухолевая терапия.

Лучевая терапия предполагает уничтожение опухолевых клеток с помощью ионизирующего излучения. При меланоме ее чаще всего применяют на поздних стадиях (III–IV), в качестве паллиативного лечения. Облучение может быть назначено после операции на область удаленной первичной опухоли или регионарных лимфоузлов, а также на ранних стадиях при невозможности хирургического вмешательства.

В норме иммунная система человека защищает организм не только от возбудителей инфекций, но и от опухолевых клеток. Однако, злокачественные опухоли используют различные механизмы, которые помогают им ускользнуть от иммунной агрессии или даже использовать ее себе во благо. Меланома – иммуногенная опухоль, она активно вырабатывает различные вещества, которые помогают ей «обманывать» иммунитет.

Иммунотерапия – одно из самых современных и быстро развивающихся направлений в онкологии, которое помогает вновь активировать противоопухолевый иммунитет и направить его против злокачественного новообразования. Особенно велика роль иммунотерапии иммунопрепаратов при поздних стадиях меланомы, потому что они работают эффективнее классической химиотерапии и вызывают меньше побочных эффектов.

Для лечения онкологических заболеваний применяют два типа цитокинов: интерлейкины и интерферон. Эти вещества вырабатываются некоторыми клетками иммунной системы.

Интерлейкины – сигнальные молекулы, которые активируют рост и деление иммунных клеток и тем самым усиливают противоопухолевый иммунитет. Для борьбы с онкологическими заболеваниями применяют интерлейкин-2 (ИЛ-2). Раньше его использовали при меланоме на поздних стадиях очень широко, в настоящее время – намного реже, так как появились более современные иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек. Его назначают как самостоятельно в режиме монотерапии, так и в сочетании с химиотерапией, другими видами иммунотерапии.

Интерфероны помогают иммунной системе бороться с вирусами и злокачественными клетками. При меланоме применяют интерферон-альфа. Он способствуеn уничтожению опухолевых клеток и замедлению роста меланомы.

Работа иммунной системы регулируется очень тонкими механизмами. Иммунитет должен не только уничтожать опасные патогены, но и сдерживать себя, чтобы не атаковать нормальные ткани. Для этого используются специальные молекулы – контрольные точки. При онкологических заболеваниях они начинают мешать, так как защищают опухолевые клетки от иммунной агрессии.

Для лечения меланомы применяют следующие виды ингибиторов контрольных точек:

• Ингибиторы PD-1 – белка, который находится на поверхности T-лимфоцитов и, взаимодействуя с другим белком PD-L1, инактивирует иммунные клетки. Их вводят внутривенно раз в 2–3 недели. На поздних стадиях это помогает замедлить прогрессирование опухоли и увеличить продолжительность жизни пациента, после операции на III стадии меланомы – снизить риск рецидива.

• Ингибиторы CTLA-4 блокируют другой белок, который находится на поверхности T-лимфоцитов и также их инактивирует.

Таргетная терапия действует прицельно и блокирует определенные молекулы, играющие важную роль в размножении, жизнедеятельности опухолевых клеток. Средства из этой группы, представляют собой антитела – аналоги иммунных антител человека, которые специфически связываются только с одним конкретным видом молекул.

Таргетная терапия эффективна только в том случае, если в злокачественной опухоли есть соответствующие молекулы-мишени. Поэтому перед назначением лечения нужно провести молекулярно-генетическое исследование на мутации C-kit, BRAF и MEK.

Химиотерапия применяется при меланоме относительно редко, потому что она не так эффективна, как таргетная терапия и иммунотерапия. Обычно ее назначают, когда другие виды противоопухолевых средств не помогают или вызывают тяжелые побочные эффекты, из-за которых их приходится отменять.

В настоящее время продолжаются клинические испытания новых противоопухолевых средств и схем терапии для лечения меланомы. в них могут принять участие пациенты с неоперабельной, метастатической злокачественной опухолью, которым не помогает лечение в рамках существующих протоколов. Специалисты ClinicAssist помогут подобрать подходящее клиническое испытание и принять в нем участие. Во многих клинических исследованиях можно принять участие на территории России. Мы подскажем, куда обратиться.

После завершения лечения всегда сохраняется риск рецидива, поэтому в последующем пациент должен периодически посещать врача и проходить контрольные обследования. Программа наблюдения зависит от стадии меланомы:

• Ранние стадии (0–IIA): регулярный самостоятельный осмотр всей поверхности кожи и лимфатических узлов, раз в год – осмотр врача. Если возникают определенные симптомы, проводят УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ.

• Более поздние стадии (IIB–IV) : в течение двух лет нужно проходить контрольные обследования через каждые 3–6 месяцев, далее в течение трех лет – через каждые 3–12 месяцев, далее раз в год на протяжении всей жизни. Контрольные обследования включают: осмотр всей поверхности кожи и лимфоузлов, КТ органов грудной и брюшной полости, таза с применением контраста или ПЭТ-КТ, МРТ или КТ головного мозга с контрастированием.

Прогноз пятилетней выживаемости при меланоме по стадиям выглядит следующим образом

• Стадия 0-I: почти 100%.

• Стадия II : 80%.

• Стадия III : 65–70%.

• Стадия IV : 25%.