лечение неходжкинской лимфомы

Неходжкинские лимфомы (НХЛ, non hodgkin s lymphoma) – группа, которая включает более 30 разновидностей злокачественных опухолей из лимфоидной ткани. Они могут развиваться в лимфоузлах или других органах, иногда поражают кожу. Термин «неходжкинские лимфомы» используют для того, чтобы отличать эти новообразования от лимфом Ходжкина.

Существуют разные классификации неходжкинских лимфом. Одна из них предусматривает деление на три группы, в зависимости от того, насколько быстро растет опухоль:/p>

• Индолентные лимфомы – вялотекущие, с низкой степенью злокачественности. Зачастую они прогрессируют очень медленно, такие пациенты нуждаются лишь в динамическом наблюдении. Наиболее распространенный пример – фолликулярная лимфома.

• Агрессивные лимфомы с высокой степенью злокачественности прогрессируют очень быстро и требуют немедленного начала лечения. Распространенный пример – диффузная В-крупноклеточная неходжкинская лимфома (DLBCL).

• Лимфомы, которые нельзя отнести ни к одной из этих групп. Например, лимфома из мантийных клеток.

Зачастую НХЛ развиваются в лимфатических узлах. Но они могут возникнуть и в других органах, где есть лимфоидная ткань: селезенке, красном костном мозге, вилочковой железе (тимусе), миндалинах, пищеварительном тракте. Такие опухоли называются экстранодальными (внеузловыми).

Вообще, существует довольно много классификаций неходжкинских лимфом, иногда в них путаются даже врачи. Наиболее современной является классификация, разработанная экспертами из Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). Она предусматривает деление лимфом в зависимости от следующих характеристик:

• Тип клеток-лимфоцитов, из которых развивается злокачественная опухоль.

• Внешний вид ткани лимфомы под микроскопом.

• Характер хромосомных нарушений в опухолевых клетках.

• Белки, которые находятся на поверхности опухолевых клеток.

В первую очередь, все НХЛ делят на два типа:

• T-клеточные. Развиваются из T-лимфоцитов и составляют 15% от всех неходжкинских лимфом.

• B-клеточные. Развиваются из B-лимфоцитов, вырабатывающих антитела. На них приходится 85% случаев.

Основные разновидности B-клеточных лимфом:

• Наиболее распространенные:

  • фолликулярная лимфома (FL);

  • диффузная В-крупноклеточная лимфома (DLBCL).

• Более редкие:

  • экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (MALT);

  • лимфома Беркитта;

  • первично средостенная (тимическая) В-клеточная крупноклеточная лимфома;

  • лимфома из мантийных клеток;

  • нодальная лимфома маргинальной зоны;

  • мелкоклеточная лимфома;

  • лимфома щитовидной железы.

  Основные разновидности T-клеточных лимфом:

  • кожная Т-клеточная лимфома (синдром Сезари, грибовидный микоз);

  • Т-лимфобластная лимфома;

  • периферическая Т-клеточная лимфома;

  • анапластическая крупноклеточная лимфома.

Лимфома развивается из-за того, что в клетках иммунной системы возникают определенные мутации. Их точные причины в каждом конкретном случае назвать невозможно. Известны факторы риска, которые повышают вероятность развития заболевания:

• Пол и возраст. Более 35% случаев заболевания приходится на людей старше 75 лет. Мужчины болеют чаще по сравнению с женщинами.

• Иммунодефицитные состояния: ВИЧ/СПИД, прием иммунодепрессантов (медикаментозных средств, подавляющих иммунитет), врожденный иммунодефицит, аутоиммунные заболевания (синдром Шегрена, тиреоидит Хашимото, ревматоидный артрит).

• Инфекции, вызванные вирусом Эпштейна–Барр, H. pylori, вирусом T-клеточной лимфомы, гепатита C.

• Глютеновая болезнь (целиакия). Это заболевание встречается у 1% людей и характеризуется непереносимостью глютена – белка, содержащегося в зерновых. При этом в тонкой кишке развивается воспалительный процесс.

• Семейный анамнез: если НХЛ диагностирована у родителей, братьев или сестер. Значение этого фактора риска не очень велико: у большинства больных не было случаев лимфом среди близких родственников.

• Ранее перенесенные онкологические заболевания: лимфома Ходжкина, лейкоз, меланома, рак простаты. Пока не до конца понятно, связан ли повышенный риск с химиотерапией, лучевой терапией, которые проводились при этих заболеваниях, или просто у НХЛ есть общие факторы риска с другими злокачественными опухолями.

• Грудные имплантаты немного повышают риск развития редкой формы заболевания – анапластической крупноклеточной лимфомы. Риск очень невелик, и в целом увеличение груди имплантатами – безопасная процедура. Но врачи всегда рассказывают женщинам перед операцией об этом нюансе.

Клиническая картина зависит от типа злокачественной опухоли и ее расположения в организме. У многих пациентов нет никаких симптомов до тех пор, пока новообразование не достигает больших размеров.

Наиболее распространенный симптом НХЛ – безболезненное увеличение подкожных лимфатических узлов на шее, в подмышечной, надключичной, паховой области. Чаще всего этот симптом свидетельствует не об онкологическом заболевании, а о том, что лимфатический узел воспален. Точный диагноз можно установить только после обследования.

У некоторых пациентов возникают так называемые B-симптомы. Они играют важную роль при определении стадии заболевания:

• Лихорадка без инфекции.

• Потливость по ночам.

• Потеря более 10% массы тела в течение 6 месяцев без видимой причины.

Другие возможные проявления неходжкинских лимфом, в зависимости от локализации:

• В животе: отеки, увеличение живота (из-за увеличения пораженных органов или скопления жидкости - асцита), потеря аппетита, быстрое насыщение после приема небольшого количества пищи.

• В желудке или кишечнике: боль в животе, тошнота, рвота.

• В вилочковой железе или лимфатических узлах средостения (внутри грудной клетки): кашель, боли, чувство давления в груди, затруднение дыхания, кашель, одышка. У некоторых пациентов развивается синдром верхней полой вены. Из-за сдавления сосуда нарушается отток крови от верхней части тела, возникают отеки рук, шеи, верхней части груди, синюшность кожи.

• В головном мозге: головные боли, нарушение мышления, судороги, слабость в разных частях тела, онемение кожи лица, двоение в глазах, расстройства речи.

• Поражение красного костного мозга: постоянное чувство усталости, бледность, головные боли, головокружения (из-за анемии), частые инфекции (из-за снижения количества лейкоцитов), повышенная кровоточивость, синяки на коже (из-за снижения количества тромбоцитов).

• Поражение кожи: зудящие образования красного или пурпурного цвета.

Лимфомы, расположенные под кожей, врач может обнаружить во время осмотра. Опухоли, которые находятся глубоко внутри тела, обнаруживают с помощью КТ, МРТ, УЗИ, рентгенографии грудной клетки.

Для подтверждения диагноза всегда нужно проводить биопсию – получить образец ткани опухоли и отправить на исследование в лабораторию. Забор материала выполняют разными способами:

Исследования материала в лаборатории:

• Гистологическое исследование – изучение внешнего вида ткани, клеток под микроскопом.

• Иммуногистохимический анализ и проточная цитофлуометрия – обнаружение специфических белков с помощью антител. Это помогает отличить неходжкинскую лимфому от других новообразований, уточнить ее тип.

• Генетические исследования: цитогенетический анализ, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH), полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Для поиска метастазов лимфом применяется современный метод диагностики ПЭТ-КТ. Во время исследования в организм пациента вводят безопасный радиофармпрепарат, который накапливается в опухолевых очагах, а затем выполняют снимки всего тела с помощью ПЭТ-сканера.

Тактика лечения зависит от типа и локализации НХЛ, степени ее агрессивности, возраста пациента, его общего состояния здоровья и сопутствующих заболеваний. Решения принимаются коллегиально на врачебных консилиумах, в которые входят онкологи, гематологи, радиотерапевты, химиотерапевты и другие специалисты.

При бессимптомных индолентных НХЛ зачастую лечения не требуется, так как они медленно растут и не влияют на состояние пациента. Врач может назначить лишь периодические осмотры и обследования.

Химиотерапия является основным методом лечения неходжкинских лимфом. Существуют разные схемы лечения, врач подбирает оптимальную, исходя из особенностей заболевания и его течения

Агрессивные НХЛ, а также опухоли, расположенные в определенных частях тела, с высокой вероятностью могут распространиться в головной мозг. Для профилактики, а также для борьбы с уже имеющимися очагами в головном мозге применяют следующие виды лечения:

• Интратекальная химиотерапия. Противоопухолевые средства вводят непосредственно в спинномозговую жидкость. Дело в том, что химиотерапевтическим средствам при внутривенном введении или пероральном (путем проглатывания) приеме сложно проникнуть через гематоэнцефалический барьер – комплекс тканей, отделяющих головной мозг от кровеносных сосудов. Интратекальную химиотерапию можно проводить амбулаторно, для этого не обязательна госпитализация в стационар.

• Системная химиотерапия высокими дозами. При этом интратекальную химиотерапию можно не проводить.

Если неходжкинская лимфома не реагирует на химиотерапию, или произошел рецидив, пациенту может быть назначена трансплантация стволовых клеток.

Лечение состоит из двух этапов. Сначала проводят химиотерапию высокими дозами, затем в кровоток вводят стволовые клетки, которые оседают в красном костном мозге и дают начало новым клеткам крови. Стволовые клетки могут быть аутологичными (полученными предварительно от самого пациента) или донорскими.

Трансплантация стволовых клеток в сочетании с высокодозной химиотерапией - серьезная процедура, сопровождающаяся некоторыми рисками. До того как восстановится необходимое количество клеток крови, пациент фактически беззащитен перед инфекциями и должен быть изолирован в клинике. Этот вид лечения проводится только в специализированных клиниках, где могут быть соблюдены все условия и обеспечена безопасность для пациента.

ClinicAssist сотрудничает с такими специализированными клиниками в России и за рубежом. Мы поможем попасть на лечение к ведущим врачам-специалистам:

• Полина Степенски - ведущий специалист Израиля по трансплантации красного костного мозга из главной университетской клиники Израиля Хадасса.

• Профессор Бертрам Гласс - один из самых авторитетных врачей-гематологов и специалистов по трансплантации красного костного мозга, руководитель центра гематологии и трансплантации клиники супермаксимального обеспечения HELIOS Берлин-Бух в Германии.

Вы можете получить консультацию ведущих зарубежных врачей удаленно, не выезжая из России. Специалисты ClinicAssist помогут ее организовать максимально оперативно.

Показания к применению лучевой терапии при НХЛ:

• Лимфомы, как правило, индолентные, на ранних стадиях (I и II), которые локализуются в одном месте. В данном случае облучение может применяться как единственный метод лечения. Продолжительность курса бывает разной, обычно не более трех недель.

• При лимфомах на поздних стадиях и агрессивных опухолях лучевую терапию применяют вместе с химиотерапией.

• Иногда перед трансплантацией костного мозга, помимо высокодозной химиотерапии, облучают всё тело, чтобы уничтожить опухолевые клетки.

• При лимфомах, прорастающих во внутренние органы и нарушающих их функцию, лучевая терапия может применяться в качестве симптоматического лечения.

Зачастую с неходжкинскими лимфомами удается успешно бороться. Но иногда встречаются ситуации, когда все схемы лечения в рамках существующих протоколов исчерпаны, а заболевание продолжает прогрессировать. Таким пациентам стоит рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях. Специалисты ClinicAssist помогут подобрать среди текущих клинических исследованиях подходящее и расскажут, как в него попасть. Во многих клинических исследованиях можно принять участие на территории России. Мы подскажем, куда обратиться.

Средняя пятилетняя выживаемость при всех стадиях неходжкинской лимфомы составляет 72%. Но это «средняя температура по больнице», показатели сильно различаются в зависимости от типа, стадии опухоли и других факторов. Для оценки прогноза при НХЛ (кроме индолентных фолликулярных) был разработан специальный международный прогностический индекс (IPI). В нем учитываются 5 факторов: стадия заболевания, возраст больного, поражение органов, не относящихся к лимфоидным, функциональные возможности пациента (способность выполнять повседневные дела), уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови.

Благоприятные прогностические факторы (0 баллов):

• Возраст младше 60 лет.

• Стадии I–II.

• Не более 1 очага в органах, не относящихся к лимфоидным.

• Пациент способен самостоятельно выполнять повседневные дела.

• Уровень ЛДГ в норме.

Неблагоприятные прогностические факторы (1 балл):

• Возраст старше 60 лет.

• Стадии III–IV.

• Более 1 очага в органах, не относящихся к лимфоидным.

• Пациент нуждается в помощи и уходе.

• Уровень ЛДГ повышен.

Прогноз оценивают по общему количеству баллов:

• 0–1: низкий риск.

• 2: низкий/промежуточный риск.

• 3: высокий/промежуточный риск.

• 4–5: высокий риск.

Для оценки прогноза при фолликулярных индолентных лимфомах существует похожий международный прогностический индекс фолликулярной лимфомы (FLIPI):

• Благоприятные прогностические факторы (0 баллов):

  • Возраст младше 60 лет.

  • Стадии I–II.

  • Уровень гемоглобина в крови 12 г/дл или выше.

  • Поражено 4 или менее областей лимфатических узлов.

  • Уровень ЛДГ в норме.

• Неблагоприятные прогностические факторы (1 балл):

  • Возраст старше 60 лет.

  • Стадии III–IV.

  • Уровень гемоглобина в крови ниже 12 г/дл.

  • Поражено более 4 областей лимфатических узлов.

  • Уровень ЛДГ повышен.

  0–1 балл: низкий риск.

  2 балла: промежуточный риск.

  2 и более баллов: высокий риск.