лечение острых лейкозов

Острые лейкозы – злокачественные заболевания системы кроветворения, при которых в клетках-предшественницах лейкоцитов (белых кровяных телец) возникают определенные мутации, и их потомки не могут развиться до зрелых клеток. Эти незрелые клетки накапливаются в красном костном мозге и вытесняют нормальную кроветворную ткань. Термин «острый» означает, что заболевание быстро прогрессирует и может привести к гибели больного в течение нескольких месяцев. Острые и хронические лейкозы – две разные группы заболеваний, они не переходят друг в друга, за очень редкими исключениями.

В зависимости от того, в какой клетке произошли мутации, выделяют две основные разновидности лейкозов:

• Лимфобластные (острый лимфобластный лейкоз, лимфолейкоз – ОЛЛ). Нарушение происходит в лимфобластах – предшественниках T- и B-лимфоцитов. Этот тип острых лейкозов чаще всего встречается у детей. Пик заболеваемости приходится на возраст 2–5 лет.

• Миелобластные (острый миелобластный лейкоз, миелолейкоз – ОМЛ). В данном случае в роли злокачественных клеток выступают миелобласты – предшественники нейтрофилов, базофилов, эозинофилов и моноцитов. Эти лейкоциты в норме обеспечивают неспецифическую защиту организма. Острые миелобластные лейкозы наиболее распространены среди взрослых, средний возраст пациентов – 65 лет.

Острые лимфобластные лейкозы ежегодно диагностируются почти у 2000 жителей России. Половина случаев приходится на возраст младше 18 лет. По поводу острых миелобластных лейкозов в нашей стране точной статистики нет, по данным одного исследования заболеваемость составляет 1,32 случая на 100 тысяч взрослых.

Острые лейкозы и другие злокачественные заболевания крови отличаются от большинства других онкологических патологий тем, что при них нет первичной солидной (плотной) опухоли, которую можно было бы обнаружить во время обследования. Злокачественные клетки находятся в красном костном мозге и циркулируют с током крови по всему организму.

Как и в случае с другими онкологическими заболеваниями, точные причины развития острых лейкозов неизвестны. Играют роль следующие факторы риска:

• Возраст. ОЛЛ чаще встречаются у детей и взрослых старше 50 лет. Риск развития ОМЛ растет с возрастом.Пол. Оба вида острых лейкозов по неизвестным причинам у мужчин встречаются примерно в полтора раза чаще, чем у женщин.

• Воздействие ионизирующих излучений. Например, высокая заболеваемость острыми лейкозами отмечалась среди жителей Японии, перенесших ядерную бомбардировку. Лучевая терапия тоже повышает риски, но с некоторыми оговорками. В наибольшей степени после облучения повышается риск развития ОМЛ. Как правило, это происходит в случаях, когда применялись старые модели аппаратов для лучевой терапии, которые воздействуют не только на злокачественную опухоль, но и окружающие здоровые ткани. Современные линейные ускорители генерируют излучение, которое максимально точно соответствует очертаниям опухоли. Вред рентгенографии и компьютерной томографии до конца не ясен. Если эти методы диагностики применяются в раннем возрасте, то, вероятно, они немного повышают риски.

• Воздействие на организм бензола. Это соединение применяется во многих сферах промышленности, входит в состав сигаретного дыма, некоторых чистящих средств, клеев, средств для рисования и удаления краски. Некоторые ученые связали риск развития острых лейкозов с воздействием формальдегида, но в ряде исследований такая связь не была обнаружена.

• Применение некоторых химиотерапевтических средств.

• Курение. Токсичные вещества из табачного дыма проникают в кровь и воздействуют на разные органы. Из-за этого повышается риск развития различных онкологических заболеваний.

• Некоторые заболевания крови. Риск развития ОМЛ повышается при истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии и идиопатическом миелофиброзе, особенно если для лечения этих заболеваний применяется химиотерапия, лучевая терапия. Миелодиспластический синдром также способствует развитию ОМЛ.

• Некоторые генетические нарушения, такие как синдром Дауна, нейрофиброматоз I типа, дополнительная 8 хромосома и др.

• Семейный анамнез. Риск повышен у людей, которые являются близкими родственниками больных, особенно если это однояйцевые близнецы.

• Некоторые вирусные инфекции. Например, при заражении вирусом Т-клеточной лимфомы взрослых (Т-лимфотропный вирус человека первого типа) повышается риск развития редкого T-клеточного ОЛЛ.

Воздействие гербицидов, пестицидов, дизельного топлива, бензина, электромагнитных полей, средств для окрашивания волос, – роль всех этих факторов в развитии острых лейкозов не доказана.

Если у вас есть факторы риска из списка, представленного выше, это вовсе не означает, что вы обязательно заболеете острым лейкозом. На вероятность развития заболевания практически невозможно повлиять: единственным доказанным фактором риска, связанным с образом жизни (только для ОМЛ), является курение.

При острых лейкозах в разных органах могут возникать инфильтраты – скопления аномальных клеток. Это приводит к таким симптомам, как:

• увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия);

• увеличение печени и селезенки (гепато- и спленомегалия);

• признаки поражения центральной нервной системы (лейкемический менингит): головная боль, скованность (ригидность) мышц шеи, сокращение полей зрения и др.;

• затрудненное дыхание – при инфильтрации средостения, тимуса;

• увеличение яичек у мальчиков, мужчин.

Первые проявления острого лейкоза могут возникнуть внезапно и быть очень ярко выраженными. Но в некоторых случаях симптомы отсутствуют, и заболевание выявляют случайно, когда пациента обследуют по другому поводу. Например, у пожилого человека анемия при лейкозе может привести к тому, что ухудшится течение стенокардии, возникнет аритмия. Такого пациента в первую очередь отправят в отделение кардиологии, и уже там во время обследования будет выявлено злокачественное заболевание.

Некоторые пациенты изначально обращаются к врачу-стоматологу из-за проблем с деснами. Они набухают из-за инфильтрации лейкозными клетками и развития воспалительного процесса.

Если пациента беспокоят симптомы, которые могут свидетельствовать о поражении центральной нервной системы, то выполняют анализ спинномозговой жидкости. Для этого необходимо провести люмбальную пункцию – ввести иглу между позвонками в поясничном отделе. В спинномозговой жидкости могут быть обнаружены злокачественные клетки.

В патоморфологической лаборатории проводят следующие виды исследований образцов крови, красного костного мозга и спинномозговой жидкости:

• Микроскопия. Ее цель – определить незрелые, бластные клетки. В норме в красном костном мозге их содержится не более 5%. При острых лейкозах их количество увеличивается до 20%. Одной только микроскопии, как правило, недостаточно, чтобы окончательно диагностировать острый лейкоз и определить его тип. Для этого требуются дополнительные анализы.

• Цитохимия. Во время этого исследования клетки помещают на предметное стекло и обрабатывают специальными красителями. При этом цвет лейкозных клеток меняется.

• Иммунофенотипирование – определение белков, характерных для клеток при остром лейкозе. Для этого клетки обрабатывают антителами, специфически взаимодействующими с искомым белком. При иммуногистохимическом анализе результат реакции виден под микроскопом, при проточной цитометрии его регистрируют с помощью специального оборудования.

• Исследование хромосом: цитогенетический анализ (размножение злокачественных клеток в лаборатории с последующей микроскопией их ядер), флуоресцентная гибридизация in situ (FISH – исследование с применением флуоресцентных меток), полимеразная цепная реакция (ПЦР – исследование структуры ДНК). В аномальных клетках при острых лейкозах часто встречаются транслокации – обмен определенными участками между хромосомами. Также встречаются обратные последовательности (инверсии), утрата участков хромосом (делеции), вставки и удвоения участков (инсерции, дупликации).

Если есть подозрения на инфильтраты в лимфоузлах, печени, селезенке и других органах, проводят компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. В ряде случаев применяется ПЭТ/КТ-сканирование – это наиболее эффективный метод поиска опухолевых очагов в разных частях организма. Мы поможем найти клинику, в которой используются новейшие модели ПЭТ-сканеров, современные безопасные диагностические радиофармпрепараты.

Основой лечения острых лейкозов является химиотерапия. Схему лечения подбирают в зависимости от результатов иммунофенотипирования и цитогенетики. Помимо классических химиотерапевтических средств, для борьбы со злокачественными заболеваниями крови применяют таргетную терапию., иммунотерапию. Они более прицельно воздействуют на злокачественные клетки и зачастую более эффективны, помогают улучшить результаты лечения.

Типичная схема лечения острого лейкоза состоит из трех (иногда четырех) стадий:

• Индукционная терапия Начальный этап лечения. Проводится, чтобы как можно сильнее сократить количество лейкозных клеток. Обычно продолжается недолго – от 4 до 6 недель, применяются высокие дозы.

• Реиндукционная терапияПрименяется только в случаях, когда индукционная терапия была неэффективна, или после нее произошел рецидив. Также обычно продолжается 4–6 недель.

• Консолидационная терапия Начинается после достижения ремиссии. Ее цель – полностью уничтожить оставшиеся опухолевые клетки. Продолжается в течение нескольких месяцев, применяются средние дозы противоопухолевых средств.

• Поддерживающая терапия Нужна для поддержания ремиссии, предотвращения рецидива. В среднем продолжается 24 месяца, применяются низкие дозы .

При ОЛЛ всем детям проводят профилактику распространения лейкозных клеток в центральную нервную систему. Для этого химиотерапевтические средства вводят интратекально – в спинномозговую жидкость. При ОМЛ такая профилактика нужна только в случаях, когда обследование показало вовлечение центральной нервной системы.

Пациентам, которым не помогает противоопухолевая терапия, показана трансплантация стволовых клеток. Могут быть использованы как донорские стволовые клетки (аллогенная трансплантация), так и собственные, очищенные от лейкозных клеток (трансплантация аутологичных стволовых клеток). Лечение состоит из двух этапов:

• Сначала пациент получает химиотерапию высокими дозами, которая уничтожает все патологически измененные клетки в красном костном мозге.

• Затем в его кровоток вводят заранее собранные собственные или донорские стволовые клетки. Они оседают в красном костном мозге и дают начало новым клеткам крови.

Трансплантация стволовых клеток – это огромный стресс для организма пациента. Его организм подвергается воздействию высокими дозами химиотерапии, которая может вызывать побочные эффекты, на время он фактически остается без иммунной защиты. Процедура связана с серьезными рисками, поэтому проводить ее может только врач, имеющий соответствующий опыт, в условиях специализированной клиники.

Если проводится трансплантация донорских стволовых клеток, то всегда остро встает вопрос подбора подходящего донорского материала. Мы поможем попасть в ведущие гематологические центры в Израиле или в Германии, где находится самый большой банк стволовых клеток в Европе. Это поможет максимально оперативно найти подходящие стволовые клетки и сразу начать лечение. Менее крупные, но более доступные банки стволовых клеток находятся на территории Испании, Турции. Мы поможем подобрать подходящий банк и клинику, в соответствии особенностями течения заболевания в вашем случае, вашими возможностями, личными пожеланиями.

Наилучший прогноз отмечается у детей и подростков с острым лимфобластным лейкозом. Средние показатели пятилетней выживаемости в этой группе составляют 80%. У пожилых пациентов они снижаются до 20%. При остром миелобластном лейкозе средняя пятилетняя выживаемость составляет 30%. Эти цифры – «средняя температура по палате». На исход заболевания влияют многие факторы:

• Факторы, позитивно влияющие на прогноз при ОЛЛ:

  • уровень лейкоцитов менее 50 000/мм3;

  • отсутствует поражение центральной нервной системы;

  • транслокация (обмен участками) хромосом 12 и 21 в аномальных клетках;

  • гиперплоидия – увеличение количества хромосом в аномальных клетках.

• Факторы, негативно влияющие на прогноз при ОЛЛ:

  • возраст пациента младше 1 года или старше 10 лет;

  • уровень лейкоцитов более 50 000/мм3; имеется поражение центральной нервной системы;

  • филадельфийская хромосома – перенос части 9 хромосомы на 22 в аномальных клетках;

  • гипоплоидия – уменьшение количества хромосом в аномальных клетках;

  • более трех видов изменений в хромосомах аномальных клеток;

  • определенные типы B-клеточных лейкозов.

• Факторы, позитивно влияющие на прогноз при ОМЛ:

  • перенос части 8 хромосомы на 21;

  • острый миелоцитарный лейкоз с переносом части 15 хромосомы на 17.

• Факторы, негативно влияющие на прогноз при ОМЛ:

  • возраст пациента старше 60 лет;

  • повышенный уровень лактатдегидрогеназы в крови;

  • острый мегакариоцитарный лейкоз;

  • перенос части 6 хромосомы на 9 и некоторые другие транслокации;

  • изменение числа хромосом;

  • более трех видов изменений в хромосомах аномальных клеток;

  • мутации в гене FLT3;

  • обнаружение в аномальных клетках белка CD34, MDR1.

В то время как у одних пациентов лечение очень эффективно, у других оно помогает хуже. Встречаются ситуации, когда болезнь продолжает активно прогрессировать, несмотря на противоопухолевую терапию. В таких случаях еще не всё потеряно. В разных странах проводятся клинические исследования эффективности новых противоопухолевых средств, новых комбинаций и схем. Пациенты из России имеют возможность принять участие в этих исследованиях. Если у вас именно такой случай, мы расскажем, какие клинические испытания проводятся на данный момент, поможем принять в них участие. Во многих клинических исследованиях можно принять участие на территории России. Мы подскажем, куда обратиться.