лечение рака легкого

Рак легкого (иногда от врачей можно услышать термин бронхогенная карцинома – это синоним) – злокачественные опухоли, которые развиваются из тканей легких и бронхов. Это одно из самых распространенных онкологических заболеваний в России и во всем мире. Основной фактор риска – курение. Схема лечения и прогноз зависят в первую очередь от стадии, гистологического типа (микроскопического строения) злокачественной опухоли.

В России и в мире рак легкого занимает первое место по распространенности у мужчин и первое место среди причин смертности от онкологических заболеваний у мужчин и женщин. В нашей стране ежегодно диагностируют более 50 тысяч случаев заболевания. Ежегодно рак легких уносит больше жизней, чем рак кишечника, молочной железы и простаты вместе взятые.

По статистике, опубликованной Американским Онкологическим Обществом (American Cancer Society), раком легкого в течение жизни заболевает каждый пятнадцатый мужчина и каждая семнадцатая женщина.

В зависимости от того, из каких клеток происходит злокачественная опухоль, выделяют два основных типа рака легкого:

• Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) наиболее распространен, встречается в 80–85% случаев. Он включает несколько подтипов злокачественных опухолей, основные из них: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, крупноклеточная недифференцированная карцинома. Зачастую при НМРЛ основным видом лечения является хирургическое вмешательство.

• Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) встречается в 10–15% случаев. По сравнению с НМРЛ, эти злокачественные опухоли ведут себя более агрессивно. В 70% случаев на момент постановки диагноза МРЛ уже успевает распространиться в соседние органы, близлежащие лимфатические узлы, метастазировать. За счет того что раковые клетки быстро размножаются, они очень чувствительны к химиотерапии и лучевой терапии.

Тип и подтипы рака легкого влияют на выбор тактики лечения, прогноз. До недавнего времени учитывали только основной гистологический тип злокачественной опухоли (МРЛ, НМРЛ). в настоящее время доказано, что для выбора оптимальной тактики лечения также важно учитывать подтип (аденокарцинома, плоскоклеточный рак и др.). Зачастую важно также учитывать молекулярно-генетические характеристики опухолевых клеток. В зависимости от того, какие мутации произошли в опухоли, она может вести себя более или менее агрессивно, быть чувствительна к тем или иным видам терапии.

В зависимости от локализации злокачественного новообразования, выделяют центральный и периферический рак легкого:

• Центральный рак легкого возникает в крупных бронхах - главных, долевых, сегментарных, субсегментарных. При этом первые симптомы могут появиться довольно рано.

• Периферический рак развивается в мелких бронхах или паренхимы легкого. Он длительно протекает бессимптомно.

До 80–90% всех случаев злокачественных опухолей легких связаны с курением. Опасны не только сигареты, но и трубки, кальяны. У курильщиков риски намного выше, чем у некурящих людей, причем, это напрямую зависит от стажа курения и ежедневного количества сигарет. В основном это касается немелкоклеточного рака легких – у некурящих его диагностируют редко. Пассивные курильщики (люди, рядом с которыми постоянно кто-то курит, особенно в закрытых помещениях) тоже находятся в группе повышенного риска.

Другие факторы риска:

• Воздействие радона – радиоактивного газа, который выделяется из почвы и может накапливаться в воздухе помещений.

• Вдыхание асбестовой пыли, контакт с вредными химикатами на рабочем месте.

• Загрязнения воздуха в крупных городах и рядом с производствами, по мнению ученых, ответственны за 5% смертей от рака легких.

• Отягощенная наследственность: человек имеет более высокие риски, если рак легкого был диагностирован у его близких родственников.

• Ранее перенесенная лучевая терапия области грудной клетки.

На ранних стадиях симптомы обычно отсутствуют, поэтому большое значением имеют скрининговые исследования, позволяющие выявить заболевание на ранних стадиях. Если они появились, это говорит о том, что процесс зашел далеко. Так как болезнь долго не проявляет себя, у многих пациентов ее диагностируют на поздних стадиях.

Чаще всего при раке легкого беспокоят следующие симптомы:

• Кашель возникает у 50–75% пациентов. Чаще всего он сухой. По мере того как опухоль все сильнее перекрывает просвет бронха, появляется мокрота – слизистая или гнойная.

• Кровохарканье – у 25–50% пациентов. В мокроте, которую откашливает больной, можно заметить прожилки крови, или она полностью окрашена в «ржавый» цвет.

• Одышка – у 25% пациентов. Она тем сильнее, чем больше размеры опухоли, и чем более крупный бронх поражен.

• Боли в груди – у 20% пациентов.

Эти симптомы неспецифичны – они могут возникать и при других заболеваниях. И это тоже затрудняет диагностику.

Иногда, если произошло метастазирование в печень, кости или головной мозг, первым обнаруженным признаком рака легкого становятся отклонения в лабораторных анализах. Кроме того, возникают дополнительные симптомы, связанные с метастазами: боли в костях, головные боли, неврологические нарушения, снижение аппетита, тошнота, рвота, желтуха.

У некоторых пациентов развивается паранеопластический синдром. Его причина – не сама злокачественная опухоль, а воздействие раковых клеток на организм в целом. Основные проявления паранеопластического синдрома: повышение уровня кальция в крови (гиперкальциемия), повышение уровня гормона кортизола, который вырабатывается корой надпочечников (синдром Кушинга), повышение свертываемости крови (гиперкоагуляция), неврологические расстройства: нарушение глотания, речи, ходьбы, координации движений, чувства равновесия.

Мелкоклеточный и немелкоклеточный рак легкого проявляются практически одинаковыми симптомами. Но мелкоклеточный рак имеет некоторые особенности:

• быстрее нарастает симптоматика;

• паранеопластический синдром встречается чаще и выражен сильнее;

• чаще встречаются многочисленные и крупные метастазы в лимфоузлах внутри грудной клетки;

• чаще встречается синдром верхней полой вены (нарушение оттока крови от органов верхней части тела), метастазы в головном мозге, костях.

При немелкоклеточном раке легкого чаще повышается уровень кальция в крови, более характерен синдром Панкоста – слабость в мышцах руки, из-за того, что опухоль в верхней доле легкого прорастает в плечевое нервное сплетение.

Скрининговые исследования помогают выявить рак на ранних стадиях, когда еще нет симптомов. Ранняя диагностика существенно повышает шансы на успешное лечение, благоприятный прогноз.

В качестве скрининга для ранней диагностики рака легких рекомендуется низкодозная компьютерная томография. Во время этого исследования лучевая нагрузка на организм в 5–10 раз ниже по сравнению с обычной КТ. Но ее рекомендуется выполнять далеко не всем, а только курильщикам в возрасте 55-80 лет с большим стажем (30 лет по одной пачке сигарет ежедневно или 15 лет по 2 пачки), если они на данный момент продолжают курить или бросили менее 15 лет назад. Такие рекомендации дают эксперты из специальной комиссии по профилактике заболеваний в США (United States Preventive Service Task Force, USPSTF).

По данным Национального института рака в США (National Cancer Institute), низкодозовая КТ у людей с большим стажем курения помогает снизить смертность от рака легкого на 20%.

Диагностику рака легкого, как и других злокачественных опухолей, можно условно разделить на три этапа. На первом этапе обнаруживают опухолевое образование, далее нужно уточнить, является ли оно злокачественным, и, наконец, определить стадию, степень распространения в организме.

Если у пациента имеется подозрение на рак легкого, обычно в первую очередь назначают компьютерную томографию. Чаще всего ее выполняют с контрастным раствором, который вводят внутривенно – это помогает получить более информативные изображения. На снимках захватывают область груди и верхнюю часть живота, чтобы сразу оценить распространение опухоли.

Установить, является ли обнаруженная опухоль злокачественной, можно только с помощью биопсии. Во время этой процедуры врач получает образец опухолевой ткани и отправляет в лабораторию, где ее исследуют под микроскопом. Это помогает выявить раковые клетки и установить их тип.

Биопсию при подозрении на рак легкого можно провести разными способами:

• Во время бронхоскопии – эндоскопического исследования бронхов.

• С помощью эндобронхиальной ультразвуковой бронхоскопии (EBUS). Врач вводит в дыхательные пути бронхоскоп, на конце которого находится миниатюрный ультразвуковой датчик, и использует его для навигации.

• Тонкоигольная биопсия под контролем КТ. Врач вводит в опухоль специальную иглу, чтобы получить образец ткани, и контролирует процесс с помощью компьютерной томографии. В клинике EMC эту процедуру проводит профессор Евгений Либсон (Израиль), радиолог с многолетним опытом, специалист по диагностике онкозаболеваний Института онкологии EMC.

• Торакоцентез – с помощью специальной иглы получают жидкость, которая находится рядом с легким, и отправляют ее на исследование. В ней могут быть обнаружены опухолевые клетки.

• Игольная аспирация.

Зачастую при раке легкого необходимо изучить не только микроскопическое строение опухолевой ткани, но и ее молекулярно-генетические характеристики. Это помогает подобрать оптимальную таргетную терапию (которая зачастую помогает лучше, чем химиотерапия): обнаружить, какие «неправильные» молекулы способствуют размножению и выживанию раковых клеток, и с помощью каких противоопухолевых средств их можно заблокировать. Чаще всего проводят анализы на мутации EGFR, транслокации c-ROS онкогена 1, ALK. В клинике EMC доступны такие исследования.

Чтобы уточнить стадию рака легких, применяют следующие методы диагностики:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) помогает выявить метастазы в головном и спинном мозге.

• Рентгенография области таза, костей (если беспокоят боли).

• Ультразвуковое исследование кровеносных сосудов, лимфатических узлов в области груди, живота.

• Эхокардиографию (УЗИ сердца) проводят, если у пациента снижено артериальное давление и обнаруживаются некоторые нарушения ритма на ЭКГ. Это помогает выявить плевральный выпот (жидкость вокруг легких), вызванный злокачественной опухолью.

• В клинике EMC применяется современный «золотой стандарт» диагностики метастазов в любой части тела – ПЭТ-КТ. Это исследование нужно проводить при I–III стадиях рака легкого, оно обязательно перед операцией. В организм пациента вводят радиофармпрепарат, который накапливается в раковых клетках, а затем выполняют снимки специальным аппаратом, и на них хорошо видны все опухолевые очаги: опухоли в лимфоузлах, которые не обнаруживаются с помощью КТ, отдаленные метастазы. Иногда после ПЭТ-КТ меняется стадия заболевания и план лечения.

Лабораторные анализы при раке легкого помогают оценить функцию различных органов, заподозрить метастазы и назначить дополнительное обследование. После того как опухоль диагностирована с помощью КТ, выполняют общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением уровня кальция, электролитов, общего билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, креатинина, общего белка, альбумина, ЛДГ. Проводят коагулограмму – анализ свертываемости крови.

Определяя стадию рака легкого, учитывают такие факторы, как расположение и размеры первичной опухоли, очаги в лимфатических узлах внутри грудной полости, наличие метастазов в головном мозге, костях, печени и других органах.

При мелкоклеточном раке легкого зачастую нет необходимости в такой сложной классификации. Чтобы выбрать оптимальную схему лечения, достаточно выделить две стадии:

• Ограниченный МРЛ – поражает только одно легкое и регионарные лимфоузлы на той же стороне. В таких случаях может быть применено более агрессивное лечение, врачи пытаются добиться ремиссии, то есть полностью избавить пациента от заболевания.

• Распространенный МРЛ – распространившийся на противоположную сторону грудной клетки и за ее пределы. В данном случае лечение будет направлено на продление жизни и борьбу с симптомами.

Лечение злокачественных опухолей легких всегда носит комплексный характер. Определяя тактику, врач должен учитывать стадию рака, общее состояние, возраст, сопутствующие заболевания пациента и другие факторы.

Операция – наиболее радикальный метод лечения рака. Если опухоль операбельна, и ее удается полностью удалить, можно рассчитывать на ремиссию. Однако, иногда встречаются ситуации, когда рак операбелен, но пациент не может быть прооперирован из-за нарушения функции легких, ослабленного состояния, сопутствующих заболеваний. Поэтому важна предварительная тщательная диагностика.

На ранних стадиях НМРЛ хирургическое вмешательство является основным видом лечения. Удаляют опухоль и некоторое количество окружающей ткани. Если диаметр новообразования менее 5–6 см, зачастую удается выполнить малоинвазивную операцию без большого разреза – видеоторакоскопию. При III стадии НМРЛ хирургическое лечение нередко также возможно, его дополняют химиотерапией, лучевой терапией. Это нужно, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки и не допустить рецидива.

При НМРЛ химиотерапия может быть назначена с разными целями:

• Неоадъювантная химиотерапияпроводится до операции, чтобы сократить размеры опухоли и уменьшить объём хирургического вмешательства.

• Адъювантная химиотерапия – после операции, чтобы уничтожить оставшиеся опухолевые клетки и предотвратить рецидив.

• В качестве основного лечения – у пациентов, которым противопоказана операция из-за состояния здоровья, либо на IV стадии, когда хирургическое лечение невозможно.

При МРЛ химиотерапия является одним из основных методов лечения. При ограниченном процессе ее обычно назначают вместе с лучевой терапией, при распространенном – с иммунотерапией

Таргетные противоопухолевые средства, в отличие от классической химиотерапии, прицельно блокируют молекулы, которые помогают опухолевым клеткам бесконтрольно размножаться, поддерживать жизнедеятельность. Зачастую они более эффективны и вызывают менее выраженные побочные эффекты. Их назначают при распространенном НМРЛ самостоятельно или в сочетании с химиотерапией.

При прогрессирующем раке легкого и неэффективности других видов лечения может быть назначена иммунотерапия. Современные противоопухолевые средства для иммунотерапии активируют иммунную систему, помогают ей распознавать и уничтожать раковые клетки.

Лучевую терапию при НМРЛ, так же, как и химиотерапию, применяют до и после операции, в качестве основного лечения, когда не может быть выполнено хирургическое вмешательство.

При МРЛ лучевой терапией дополняют химиотерапию. Также проводят профилактическую лучевую терапию головы, чтобы предотвратить развитие метастазов в головном мозге.

ClinicAssist сотрудничает с ведущими онкологическими клиниками России и мира, в которых, применяется стереотаксическая радиохирургия (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT, или Stereotactic Ablative Body Radiotherapy, SABR), используется инновационное оборудование, например, Varian EDGE и Truebeam (США). Аппарат испускает множество лучей под разными углами, которые фокусируются в одном месте, там, где находится опухоль, и уничтожают ее, не повреждая окружающие здоровые ткани.

Доказано, что стереотаксическая радиохирургия – эффективный метод лечения рака легкого I стадии, когда имеется один очаг не более 5 см, и нет поражения регионарных лимфатических узлов. В плане уничтожения злокачественной опухоли и выживаемости пациентов этот метод так же эффективен, как и классический хирургический подход – лобэктомия. При этом, стереотаксическая радиохирургия подходит для многих пациентов, у которых есть противопоказания к операции в связи с возрастом или сопутствующими заболеваниями. Как правило, проводят от 3 до 5 сеансов (фракций) SBRT

При раке легкого IV стадии лечение направлено на продление жизни, повышение ее качества, борьбу с болью и другими симптомами. У должным образом отобранных пациентов химиотерапия, молекулярная таргетная терапия и/или иммунотерапия могут увеличивать выживаемость без ущерба качеству жизни.

Специалисты ClinicAssist подберут клинику, в которой пациент сможет получить все виды паллиативной помощи:

• Эффективное обезболивание с применением современных мощных анальгетиков.

• Все виды противоопухолевой терапии, в том числе самые современные иммунотерапевтические средства. Доказано, что они повышают выживаемость у пациентов с IV стадией рака легкого.

• Паллиативная лучевая терапия.

• Паллиативные операции, лазерная хирургия, криохирургия, эндоскопическое удаление опухоли. Эти вмешательства помогают справиться с одышкой, когда опухоль перекрывает дыхательные пути.

• Лечение экссудативного плеврита – состояния, при котором вокруг легких скапливается жидкость.

• Стентирование – восстановление дыхательных путей с помощью стента – полого каркаса с сетчатой стенкой.

• Экстренная помощь при любых неотложных состояниях.

Опухолью Панкоста называют рак, который находится в верхней части легкого. Его особенность в том, что он может сдавливать близлежащие нервы, при этом возникают такие симптомы, как боль, слабость мышц надплечья и руки. Кожа пораженной верхней конечности становится горячей на ощупь, обильно потеет, так как сдавлены нервы, регулирующие работу потовых желез.

По мере того как сдавление нервов нарастает, пораженная рука перестает потеть, на одноименной стороне происходит опущение века.

Если нет отдаленных метастазов, при опухоли Панкоста проводят химиотерапию в сочетании с лучевой терапией, затем хирургическое вмешательство.

Главный фактор, который влияет на продолжительность жизни пациентов с раком легкого – стадия заболевания. Прогноз оценивают по показателю пятилетней выживаемости – проценту пациентов, которые остаются живы как минимум в течение пяти лет с момента установления диагноза.

Показатели пятилетней выживаемости при НМРЛ и МРЛ по данным Американского Онкологического Общества:

• Локальная – опухоль находится только в пределах легкого. При НМРЛ - 61%, при МРЛ - 27%.

• Регионарная – рак, распространившийся в соседние органы и близлежащие лимфатические узлы. При НМРЛ - 35%, при МРЛ - 16%

• Распространенная – опухоль распространилась во второе легкое, или имеются метастазы в других органах. При НМРЛ - 6%, при МРЛ - 3%

Играют роль и некоторые другие факторы. Так, в исследованиях с участием пациентов с неоперабельным и прогрессирующим НМРЛ было установлено, что прогноз ухудшается при снижении аппетита, потере веса и низкой работоспособности.

Важно понимать, что прогноз пятилетней выживаемости – это всего лишь статистика за последние годы. Эти цифры не дают точной информации об отдельно взятом пациенте. В каждом конкретном случае прогноз нужно обсуждать с лечащим врачом индивидуально.