лечение рака мочеточника

Злокачественные опухоли мочеточников в 95% случаев представлены уротелиальным раком. Намного реже встречаются другие гистологические типы:

• Плоскоклеточный рак встречается в 1–7% случаев. Он зачастую развивается на фоне длительно существующих инфицированных коралловидных камней в почечной лоханке. Как правило, у таких пациентов обнаруживают злокачественную опухоль с умеренной или низкой степенью дифференцировки, с прогрессирующим заболеванием.

• Менее 1% приходится на аденокарциномы – злокачественные новообразования из железистой ткани. У таких пациентов рак также часто диагностируют на фоне длительно протекающей мочекаменной болезни и непроходимости мочевыводящих путей.

• Перевернутая (инвертированная) папиллома – опухоль слизистой оболочки, которая растет внутрь, не в сторону просвета, а в сторону стенки органа. В мочеточниках и почечных лоханках такие новообразования встречаются редко. В целом они считаются доброкачественными, но иногда в них встречаются злокачественные очаги.

Риск развития рака мочеточника повышают следующие факторы:

• Рак мочевого пузыря в анамнезе. Злокачественные опухоли мочевого пузыря и мочеточника могут возникать как первично-множественные. При метахронном поражении (с промежутком более 6–12 месяцев) рак мочевого пузыря предшествует раку мочеточника в 10% случаев, а при синхронном (с промежутком менее 6–12 месяцев) – в 49% случаев.

• Курение повышает риск развития заболевания в 3 раза. По статистике, с этим фактором риска связано 70% случаев рака мочеточника у мужчин и 40% случаев у женщин.

• Возраст. Большинство пациентов, у которых диагностирован рак мочеточника, находятся в возрастной группе 70–80 лет. У людей младше 40 лет заболевание встречается очень редко.

• Частое употребление обезболивающих и противовоспалительных препаратов из группы НПВС. Особенно опасен в этом отношении препарат фенацетин. При его длительном приеме развивается нефропатия, которая повышает риск развития уротелиального рака до 70%.

• Известно, что риски несколько повышаются у людей, которые ежедневно употребляют более 7 чашек кофе.

• Воздействие некоторых вредных химических веществ на рабочем месте. В группе повышенного риска находятся люди, которые работают на предприятиях, занимающихся производством изделий из кожи, пластика, текстиля, резины, бумаги, а также художники, нефтяники, дальнобойщики (воздействие дизельного топлива), парикмахеры, работники шиномонтажных мастерских.

Чаще всего первым симптомом рака мочеточника становится примесь крови в моче – она встречается у 70% пациентов. Если примесь крови заметна невооруженным глазом (цвет мочи становится красным), то говорят о том, что у пациента имеется макрогематурия. В некоторых случаях встречается микрогематурия – при этом внешний вид мочи не меняется, но при исследовании под микроскопом в ней отмечается высокий уровень эритроцитов.

В 20–40% случаев пациенты жалуются на боли в области поясницы или в боку, которые долго не проходят. В 10–20% случаев врач во время осмотра может определить опухолевидное образование в области мочеточника на ощупь.

По мере прогрессирования заболевания, симптоматика нарастает. Такие симптомы, как постоянное чувство усталости, повышенная утомляемость, снижение аппетита, потеря веса без видимой причины, потливость по ночам, кашель, повышение температуры тела, могут свидетельствовать о том, что злокачественная опухоль распространилась в соседние органы, регионарные лимфоузлы, либо уже имеются отдаленные метастазы.

• Стадия 0: «рак на месте», который находится в пределах слизистой оболочки мочеточника и не распространяется глубже.

• Стадия I: злокачественная опухоль, которая распространяется в собственную пластику слизистой оболочки – слой из соединительной ткани.

• Стадия II: прорастание в мышечный слой стенки мочеточника.

• Стадия III: прорастание в жировую клетчатку, окружающую мочеточник.

• Стадия IV: злокачественная опухоль прорастает в соседние органы, либо распространяется в регионарные лимфатические узлы, либо имеются отдаленные метастазы.

• Сергей Владиславович Котов - врач-онкоуролог высшей квалификационной категории, профессор, д.м.н., автор 150 научных статей и 2 монографий.

• Пьер Моно - д.м.н. профессор, врач-уролог с 28-летним стажем, специализирующийся на лапароскопической хирургии с применением робота Da Vinci. Член Французской ассоциации урологов (Association Francaise d’Urologie, AFU).

• Ахмед Мухамедович Пшихачев - уролог-онколог, к.м.н. с большим опытом выполнения разных видов робот-ассистрированных операций на органах мочевыделительной системы. Член Российского Общества онкоурологов (РООУ), Европейской Ассоциации урологов (EAU), Российского Общества урологов (РОУ), Ассоциации клинической роботической хирургии (CRSA).

• Всеволод Борисович Матвеев - профессор кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, член-корр. РАН, президент Российского общества онкоурологов.

Органосохраняющие вмешательства могут быть применены на ранних стадиях, при высокодифференцированных опухолях мочеточника, а также если у пациента имеется единственная почка или выраженная почечная недостаточность:

• Эндоскопические вмешательства – полное удаление злокачественной опухоли во время уретероскопии. Намного реже применяется чрескожный доступ.

• Сегментарная резекция – удаление части мочеточника, пораженной злокачественной опухолью. Чаще всего к такой операции прибегают при злокачественных новообразованиях, расположенных в нижней части мочеточника ближе к мочевому пузырю.

При поздних стадиях рака для восстановления оттока мочи могут быть выполнены паллиативные вмешательства, например, наложение нефростомы (отверстия из почечной лоханки, которое выходит на кожу), установка мочеточникового стента.

Противоопухолевая терапия при раке мочеточника бывает местной и системной. Местная терапия предполагает введение препаратов БЦЖ или митомицина C через нефростому (отверстие, выведенное на кожу) или мочеточниковый стент. Такую терапию используют в качестве адъювантного лечения, а также в качестве альтернативы радикальной операции, если она противопоказана.

Системная химиотерапия при раке мочеточника может применяться в качестве неоадъювантного (перед операцией нефроуретерэктомии) и адъювантного (после хирургического вмешательства) лечения.

Адъювантную лучевую терапию после нефроуретерэктомии назначают в случаях, когда есть высокий риск рецидива или образования отдаленных метастазов. Также этот вид лечения применяют при запущенных злокачественных опухолях в паллиативных целях – чтобы затормозить прогрессирование заболевания, избавить пациента от мучительных симптомов.

Помимо мочеточника, облучать также необходимо место его впадения в мочевой пузырь (устье) и почечную лоханку. При этом сама почка не должна получать большую дозу излучения. Эту задачу помогают решать современные лучевые ускорители: они генерируют излучение, максимально точно повторяющее очертания злокачественного новообразования и практически не затрагивающее здоровые ткани. Современные протоколы IMRT, IGRT и RapidArc позволяют синхронизировать направление лучей с дыханием пациента.

Прогноз пятилетней выживаемости при раке мочеточника в первую очередь зависит от стадии. При раке «на месте» он составляет 82–100%, при I стадии – 91–95%, при II стадии – 70–75%. При прорастании опухоли в мышечный слой стенки мочеточника показатели пятилетней выживаемости снижаются до 40–54%, а при распространении в соседние органы – до 12–14%.

Некоторые факторы ухудшают прогноз:

• низкая степень дифференцировки;

• опухоль в мочеточнике на широком основании;

• несколько опухолевых очагов;

• сопутствующий «рак на месте»;

• распространение в лимфатические узлы, лимфоваскулярная инвазия;

• большие размеры опухоли;

• некроз опухоли;

• позитивный край резекции по результатам биопсии после операции;

• пожилой возраст пациента.