лечение рака молочной железы

Рак молочной железы – самое распространенное онкологическое заболевание у женщин. По данным Американского онкологического общества (American Cancer Society), риск того, что у среднестатистической женщины в течение жизни будет диагностирована злокачественная опухоль груди, составляет 13%. Рак молочной железы диагностируют у каждой восьмой женщины.

Рак молочной железы наиболее распространен в Европе и Северной Америке. В России заболевание также занимает первое место среди женских онкопатологий. Ежегодно его диагностируют у 55 тысяч жительниц нашей страны.

Распространенность рака груди в современном мире растет – главным образом за счет увеличения средней продолжительности жизни и улучшения ранней диагностики. Параллельно примерно на 1–2% в год снижается смертность среди пациенток. Это достигнуто благодаря появлению новых методов лечения.

Злокачественная опухоль возникает в результате того, что в клетках молочной железы происходят определенные мутации, которые делают их «бессмертными» и способствуют их бесконтрольному размножению. Точные причины этих мутаций в каждом конкретном случае назвать невозможно. Но известны факторы риска, которые способствуют развитию заболевания.

Важно понимать: факторы риска – не прямая причина рака, поэтому, даже если они у вас есть, это еще не говорит о том, что у вас обязательно будет диагностирована злокачественная опухоль. Речь идет только о повышении вероятности.

Факторы риска, на которые можно повлиять, изменив образ жизни:

• Употребление алкоголя. Если женщина в среднем употребляет по 350 мл пива или 45 мл крепких алкогольных напитков в день, ее риски повышаются на 7–10%, а если 0,7–1 литра пива или 90–120 мл крепких напитков в день – на 20%.

• Избыточная масса тела в постменопаузе. В это время большую часть женских половых гормонов начинает вырабатывать жировая ткань, и это способствует развитию злокачественной опухоли.

• Низкая физическая активность. Если женщина совсем не занимается спортом и физической работой, то даже два часа активности в неделю помогают снизить риски.

• Отсутствие детей или если первый ребенок был рожден после 30 лет.

• Риски несколько выше у женщин, которые никогда не кормили ребенка грудью.

• Прием оральных контрацептивов. Риск при этом повышается совсем немного, а после прекращения приема этих средств снижается до прежнего уровня в течение 10 лет.

• Заместительная гормональная терапия в постменопаузе.

• Некоторые типы грудных имплантатов не влияют на вероятность развития раковых опухолей, но повышают риск анапластической крупноклеточной лимфомы в окружающей рубцовой ткани.

Факторы риска, на которые нельзя повлиять:

• Возраст: чаще всего злокачественные опухоли груди диагностируют у женщин 55 лет и старше.

• Наследственные мутации. Так, 10% случаев заболевания связаны с наследственными мутациями BRCA1 и BRCA2, в генах, ответственных за репарацию поврежденной ДНК. У носительниц таких мутаций риск развития злокачественной опухоли в течение жизни составляет 50–85%.

• Случаи рака молочной железы у близких родственниц.

• Высокая плотность ткани молочной железы.

• Высокий рост.

• Раннее начало менструального цикла.

• Поздняя – после 55 лет – менопауза.

• Ранее перенесенная лучевая терапия в области груди.

Факторы риска, роль которых до конца не доказана:

• Рацион с высоким содержанием жиров.

• Воздействие табачного дыма.

• Работа в ночные смены

Также некоторые исследования показали, что риск рака молочной железы повышается при дефиците в организме витамина D.

Все эти признаки рака молочной железы неспецифичны. Они могут возникать и при других заболеваниях, не имеющих отношения к онкологии. Точный диагноз может установить только врач.

У мужчин злокачественные опухоли груди тоже встречаются, хотя и намного реже, чем у женщин - примерно в 100 раз. Симптомы рака молочной железы у женщин и мужчин практически не отличаются. Но, из-за того что представители мужского пола болеют реже, хуже информированы о данной патологии и в целом склонны избегать обращения в клиники - зачастую они попадают на прием к врачу уже при поздних стадиях заболевания. Из-за этого ухудшается прогноз.

Осмотр врача имеет определенное значение, но во время него злокачественные опухоли в молочной железе удается выявить далеко не всегда, поэтому при любом подозрении на рак нужно проводить полноценное обследование.

Женщинам старше 40 лет назначают рентгенографию молочной железы – маммографию. Это основной метод ранней диагностики рака молочной железы в старшем возрасте, у молодых женщин он не применяется. Характерный признак рака на маммограммах – скопления микрокальцинатов, микроскопических участков обызвествления. Даже если основная опухоль на снимках не видна, при наличии микрокальцинатов выполняют секторальную резекцию молочной железы. Зачастую в удаленной ткани обнаруживают инвазивную опухоль на ранней стадии – рак in situ.

У более молодых женщин обследование начинают с УЗИ молочных желез. Информативность ультразвукового исследования и достоверность его результатов сильно зависят от качества оборудования и уровня квалификации врача, который проводит процедуру.

Магнитно-резонансная томография – очень информативный метод диагностики рака груди. Его применяют в следующих случаях:

• Для скрининга у женщин, входящих в группу повышенного риска.

• При повышенной плотности ткани молочной железы, если по результатам маммографии имеется подозрение на рак.

После того как опухоль обнаружена, для того чтобы подтвердить или опровергнуть ее злокачественный характер, проводят биопсию. Врач должен получить образец опухолевой ткани и отправить в лабораторию для гистологического, цитологического исследования. Если в образце обнаружены опухолевые клетки, выполняют иммуногистохимические, молекулярно-генетические анализы. Это позволяет уточнить тип рака (гормонально позитивный, HER2-позитивный, трижды негативный), выявить мутации и правильно спланировать лечение. Определяют индекс пролиферации Ki-67, характеризующий скорость размножения опухолевых клеток.

Вакуум-биопсия под контролем МРТ, УЗИ или рентгеноскопии позволяет точно оценить характеристики опухоли, ранее обнаруженной с помощью маммографии, ультразвукового исследования и МРТ. Во время этой процедуры под анестезией в новообразование вводят специальную иглу и с помощью вакуума притягивают и отрезают небольшие фрагменты ткани. Во время такой вакуум-биопсии практически не травмируются окружающие ткани, и женщина может в кратчайшие сроки вернуться к привычной жизни.

При наличии определенных показаний, биопсия под МРТ-контролем является самым точным методом диагностики рака молочной железы. Ее выполняют в кабинете МР-диагностики, специально оснащенном для данных целей. Преимущества этого метода:

• Позволяет МРТ позволяет визуализировать некоторые образования, которые не видны во время рентгенографии и УЗИ.

• Можно проводить биопсию образований диаметром не более 4 мм.

• Безболезненная процедура, которая может быть выполнена амбулаторно.

Единственное неудобство процедуры в том, что женщине придется в течение часа лежать на животе.

В Москве проводятся все современные виды биопсии молочных желез:

• Толстоигольная биопсия или вакуум-биопсия под контролем УЗИ проводится методом «свободной руки» с помощью автоматической установки, полуавтоматической иглы или вакуумного аспиратора.

• Стереотаксическая биопсия выполняется с помощью специального пистолета Bard Magnum и иглы, подключенной к вакуумному аспиратору. Во время процедуры пациент находится в положении лежа на рентгенологическом столе, благодаря чему чувствует себя комфортно.

• Биопсия под контролем МРТ также проводится с помощью пистолета Bard, в кабинете МРТ-диагностики с применением навигационной решетки.

• Данная методика имеет научно подтвержденную эффективность. Во время процедуры патологическое образование удаляют с помощью иглы и вакуумного аспиратора. Манипуляцию можно проводить только после того, как проведена биопсия, и диагноз верифицирован гистологически.

• Удаление образование продолжается около часа и может быть выполнено амбулаторно, без госпитализации в стационар. Сразу после процедуры женщина может вернуться домой и заниматься привычными делами.

Зачастую, когда появляются симптомы, у многих женщин уже диагностируют запущенные злокачественные опухоли, с которыми сложно бороться. В ранней диагностике помогает скрининг. Всем женщинам с 40–45-летнего возраста нужно регулярно проходить маммографию. Разные экспертные международные организации рекомендуют это делать раз в год или раз в два года. Не стоит забывать и о регулярных самообследованиях: в 30% случаев опухоль можно обнаружить на ощупь в промежутках между маммографиями, это так называемый «интервальный рак».

Если у женщины отягощен семейный анамнез, ей рекомендуется начинать проходить скрининговые обследования за 5 лет до того возраста, в котором у ее близкой родственницы была диагностирована злокачественная опухоль.

Для женщин с генетическими нарушениями, повышающими риск рака молочной железы, предусмотрена специальная схема скрининга, которая включает:

• Чередование МРТ с применением контраста и УЗИ груди через каждые 6 месяцев.

• Молекулярно-генетические анализы на носительство мутаций BRCA1 и BRCA2.

Стадирование рака молочной железы осуществляется в соответствии с общепринятой международной классификацией TNM. Буквой T обозначают размеры первичной опухоли и степень ее прорастания в окружающие ткани, N – поражение регионарных (близлежащих по отношению к опухоли) лимфатических узлов, M – наличие отдаленных метастазов.

Неинвазивный рак грудной железы – злокачественная опухоль, которая пока еще не начала прорастать в окружающие ткани. Её обозначают как «рак на месте» – in situ:

• Протоковая карцинома (протоковый рак) in situ – злокачественная опухоль, которая развивается из клеток протоков молочных желез.

• Лобулярная карцинома (дольковый рак) in situ формально не является злокачественной опухолью, ее относят к предраковым состояниям (раньше рассматривалась как рак груди стадии 0). Она повышает риск развития инвазивного рака в 7–12 раз.

Существует особая разновидность заболевания – воспалительный рак молочной железы. Данная злокачественная опухоль высоко агрессивна, вызывает воспаление, покраснение груди. Её сразу относят к третьей стадии, даже если новообразование пока очень небольшого размера, и нет очагов в лимфатических узлах.

После того как диагноз злокачественной опухоли подтвержден, нужно оценить стадию, обнаружить очаги поражения в лимфатических узлах, отдаленные метастазы, если таковые имеются. Для этого применяют:

• КТ органов брюшной полости, грудной клетки и таза,

• рентгенографию грудной клетки и костей,

• сцинтиграфию костей,

• ПЭТ-КТ (одно это исследование можно использовать как альтернативу всем остальным).

При подозрении на метастазы в головном мозге (головные боли, головокружение, двоение в глазах) проводят МРТ.

Чаще всего рак молочной железы метастазирует в лимфоузлы, вторую молочную железу, легкие, кости, печень, головной мозг. При этом могут возникать некоторые симптомы, связанные с метастазами, например, боли в костях, одышка, боли в грудной клетке, хронический кашель.

Чаще всего, в первую очередь рак молочной железы распространяется в подмышечные (аксиллярные) лимфатические узлы. Выявление опухолевых очагов в лимфоузлах играет очень важную роль, потому что от него зависит выбор лечебной тактики и прогноз.

Состояние подмышечных лимфоузлов оценивают путем пальпации (ощупывания), с помощью ультразвукового исследования, биопсии:

• Если в лимфатических узлах нет опухолевых очагов, в ряде случаев можно ограничиться только хирургическим удалением первичной опухоли без последующей (адъювантной) химиотерапии. В пользу такого решения также свидетельствует небольшой размер опухоли, некоторые другие факторы, например, когда на раковых клетках имеются рецепторы к гормону эстрогену (эстроген-позитивный, ER-позитивный рак).

• Если в лимфатических узлах обнаружены опухолевые очаги, их придется удалить, а после операции назначить адъювантную химиотерапию.

Когда-то хирурги предпочитали не рисковать и практически всегда удаляли подмышечные узлы «на всякий случай». Но их необоснованное удаление крайне нежелательно, потому что после таких операций зачастую нарушается отток лимфы, и возникает отек руки – лимфедема.

В настоящее время существует метод, который помогает разобраться в ситуации и принять верное решение – биопсия сторожевого лимфатического узла. В молочную железу вводят радиофармпрепарат, который проникает в лимфатические сосуды, распространяется с током лимфы и задерживается в лимфатических узлах. Затем с помощью специального аппарата обнаруживают лимфоузел, в который радиофармпрепараn попал в первую очередь. Это лимфатический узел называют сторожевым, его удаляют и проводят гистологическое исследование.

Если в сторожевом лимфоузле обнаружены опухолевые клетки, нужно удалить все регионарные лимфоузлы. Если опухолевые клетки не обнаружены, то риск метастазов считается минимальным, и удалять лимфоузлы не нужно.

В первую очередь, программа лечения при раке молочной железы зависит от стадии заболевания. Но важно учитывать также и молекулярно-генетические характеристики злокачественной опухоли. Это помогает подобрать максимально персонализированное, оптимальное лечение. Врач должен принимать во внимание возраст, общее состояние здоровья пациентки, ее сопутствующие заболевания и в некоторых случаях личные предпочтения.

Среди молекулярно-генетических характеристик опухоли наиболее важны следующие (их нужно определять всегда):

• Наличие рецепторов к половым гормонам – эстрогенам и прогестерону. При эстроген-позитивном раке после операции всегда применяется гормональная терапия. Полный курс продолжается от 5 до 10 лет. Доказано, что это помогает снизить риск рецидива.

• Наличие на клетках большого количества белка HER2 – он играет роль рецептора и активирует размножение клеток. HER2-позитивным является примерно каждая пятая злокачественная опухоль молочной железы, и в этом случае эффективна таргетная терапия.

• Пролиферативный индекс Ki-67 показывает, насколько быстро делятся опухолевые клетки.

Самая благоприятная ситуация – когда злокачественная опухоль является гормонально-позитивной и HER2-негативной. Такой рак отличается наименьшей агрессивностью, хорошо отвечает на гормональную терапию, и прогноз наиболее благоприятен.

Тройной негативный рак не имеет ни рецепторов к гормонам, ни HER2. Такие опухоли обладают, как правило, высоким пролиферативным индексом Ki-67, ведут себя агрессивно, наиболее склонны к метастазированию. Но и у них есть слабое место – они обычно обладают высокой чувствительностью к химиотерапии.

По молекулярно-генетическим характеристикам можно прогнозировать, в какие органы злокачественная опухоль метастазирует с наибольшей вероятностью. Например, при тройном негативном раке вторичные очаги чаще всего обнаруживаются в головном и спинном мозге. Если пациентка жалуется на головные боли, головокружения, двоение в глазах, у нее шаткая походка и другие неврологические расстройства – нужно выполнить МРТ головы. Гормонально-позитивный рак чаще всего распространяется в кости. При этом будут беспокоить мучительные боли в костях, позвоночнике, они могут усиливаться по ночам.

При протоковой неинвазивной карциноме показано хирургическое лечение. Обычно удаляют небольшой фрагмент молочной железы, в котором находится злокачественная опухоль – такая операция называется лобэктомией. После нее проводят курс лучевой терапии. У женщин старшего возраста, если опухоль небольшая и имеет низкую степень агрессивности, можно ограничиться только хирургическим вмешательством, без последующего облучения. Химиотерапию после операции не проводят.

В некоторых случаях показана мастэктомия с биопсией сторожевого лимфоузла:

• Если опухоль имеет большие размеры.

• Если по результатам биопсии раковые клетки ведут себя агрессивно, быстро размножаются.

• Если в молочной железе находится несколько неинвазивных протоковых карцином.

• Если после повторных удалений опухоли все еще сохраняется позитивный край резекции – рядом с линией разреза обнаруживаются опухолевые клетки.

После мастэктомии лучевую терапию можно не проводить.

Во всех случаях, когда в опухоли обнаружены рецепторы к эстрогену, после хирургического вмешательства проводится курс гормональной терапии сроком на пять лет с целью снижения риска рецидива.

При некоторых условиях после органосохраняющей операции лучевую терапию можно не проводить:

• Пациентке больше 70 лет.

• Наибольший диаметр опухоли 2 см или менее.

• Нет опухолевых очагов в лимфатических узлах.

• Рак гормонопозитивный, и женщина получает гормональную терапию.

При HER2-позитивном раке лечение нередко начинают с таргетной терапии, после чего выполняют операцию.

Хирурги-онкомаммологи в клинике EMC придерживаются онкопластического подхода – во время органосохраняющей операции не только удаляют злокачественную опухоль, но и проводят коррекцию формы, размеров молочной железы (подтяжка, уменьшение размера, коррекция другой груди), чтобы сразу после вмешательства она смотрелась естественно.

Если молочную железу приходится удалять полностью, то зачастую можно сохранить кожу, сосково-ареолярный комплекс. Сразу во время операции по удалению рака или спустя некоторое время можно провести реконструкцию груди.

ClinicAssist сотрудничает с клиниками, в которых лучевая терапия рака молочной железы проводится в соответствии с современными международными протоколами, на новейших моделях линейных ускорителей, например, Varian EDGE последнего поколения, а также системе TrueBeam. Это позволяет точно воздействовать на злокачественную опухоль, не повреждая здоровые ткани.

В некоторых случаях облучение злокачественной опухоли может быть проведено прямо во время операции. В Москве есть клиники, в которых используют новейшие установки Xoft (США). За счет этого удается существенно сократить сроки лечения и снизить риск побочных эффектов.

При 2 стадии рака молочной железы после операции в большинстве случаев требуется проведение адъювантной терапии. Иногда необходимость в ней возникает при 1 стадии. Системная противоопухолевая терапия после хирургического вмешательства помогает уничтожить раковые клетки, которые могли остаться в организме, и тем самым снизить риск рецидива.

Принимая решение о назначении системной терапии, врач должен учитывать такие особенности, как стадия злокачественной опухоли, ее размеры, наличие очагов в лимфатических узлах, молекулярно-генетические особенности раковых клеток, скорость их размножения.

Для адъювантной терапии при раке молочной железы применяют три группы химиотерапию, таргетную терапию.

Гормональная терапия применяется всегда после операции, если опухоль является гормонопозитивной. Назначают антиэстрогены или ингибиторы ароматазы на длительный срок. Доказано, что это помогает снизить риск рецидива на 50%.

Если женщине требуется длительное лечение, ей может быть установлена имплантируемая венозная порт-система: она существенно упрощает введение противоопухолевых средств и делает его более комфортным для пациентки. Химиотерапию можно проходить амбулаторно и после каждого сеанса возвращаться домой. Для защиты волос от выпадения во время сеансов терапии применяются хладошлемы: низкая температура приводит к спазму сосудов, уменьшается приток крови к коже головы и волосяным фолликулам, за счет этого химиотерапевтические средства повреждают их не так сильно.

При раке молочной железы 3 стадии в большинстве случаев также возможно хирургическое лечение. До него, как правило, проводят неоадъювантную терапию. Иногда она помогает уменьшить опухоль настолько, что становится возможна органосохраняющая операция, но в большинстве случаев все же приходится выполнять мастэктомию, и после нее практически всегда необходима лучевая терапия. Также удаляют пораженные регионарные лимфатические узлы.

При раке груди 3 стадии применяют химиотерапию, таргетную терапию, гормональную терапию.

Основная задача лечения при злокачественных новообразованиях груди IV стадии – максимальное продление жизни женщины, повышение качества жизни, купирование мучительных симптомов. В последние годы в этом направлении достигнут немалый прогресс.

Современные противоопухолевые средства помогают эффективно держать под контролем течение заболевания и симптомы, при этом вызывают минимальные побочные эффекты. Лечение продолжают до тех пор, пока оно помогает. Если назначенная схема терапии перестала работать, врач может заменить ее на другую.

Лучевую терапию и хирургию тоже применяют для локального лечения, например, при метастатическом поражении головного мозга, кожи, костей.

Прогноз выживаемости зависит от стадии заболевания, также играет роль агрессивность злокачественной опухоли, ее молекулярно-генетические характеристики, возраст, общее состояние здоровья женщины.

Для оценки прогноза в онкологии принято использовать показатель пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, оставшихся в живых спустя пять лет после того, как у них был установлен диагноз.

• Стадия I – 95%;

• Стадия IIA – 85%;

• Стадия IIB - 70%

• Стадия IIIA – 52;

• Стадия IIIB – 47%

• Стадия IV - 18%

Если учитывать сразу все стадии заболевания, то средняя пятилетняя выживаемость составляет 90%. Важно понимать, что все эти цифры рассчитаны на основании статистики и не характеризуют прогноз для отдельно взятой женщины.

Именно в первые пять лет с момента установления диагноза рака молочной железы происходит большая часть рецидивов. Особенно склонен к рецидивированию тройной негативный рак, когда в опухоли отсутствуют рецепторы к гормонам и HER2.

После успешного завершения лечения сохраняется риск рецидива, поэтому важно регулярно, в соответствии с установленным графиком, посещать врача, проходить маммографию и другие назначенные онкологом исследования. Поначалу контрольные осмотры будут частыми, постепенно – всё реже. Это помогает своевременно выявить рецидив и начать лечение.

Специфических методов профилактики рецидива рака молочной железы нет: женщине нужно в целом вести здоровый образ жизни и исключить факторы риска, связанные с заболеванием.