лечение рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы по распространенности в России составляет 3,3% от всех онкологических заболеваний. В структуре смертности от всех онкопатологий он составляет 5,9% и находится на пятом месте после рака легкого, желудка, молочной железы и толстой кишки.

Поджелудочная железа – орган пищеварительной системы длиной примерно 15 см, который находится в верхней части брюшной полости позади желудка. Анатомически она состоит из трех частей: головки, тела и хвоста. Основной объем органа составляет экзокринная ткань, которая производит пищеварительные ферменты. В ней находятся островки эндокринной ткани, вырабатывающей инсулин и другие гормоны.

В 95% случаев рак поджелудочной железы представлен протоковыми аденокарциномами, развивающимися из железистого эпителия. Реже встречаются другие типы экзокринного рака:

• аденосквамозные карциномы;

• цистаденокарциномы (кистозные опухоли);

• плоскоклеточный рак;

• ацинарно-клеточные карциномы;

• недифференцированные карциномы.

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы представлены инсулиномами, глюкагономами, гастриномами, соматостатиномами, ВИПомами, АКТГ-секретирующими опухолями. Иногда в поджелудочной железе встречаются лимфомы – новообразования из лимфоидной ткани.

В 80% случаев злокачественные новообразования находятся в головке поджелудочной железы.

• Возраст. Заболевание чаще встречается у пожилых людей, после 65 лет.

• Пол. Мужчины страдают раком поджелудочной железы в 1,5 раза чаще женщин.

• Курение. 25–30% случаев рака поджелудочной железы связаны с этой вредной привычкой. Это самый значимый фактор риска.

• Лишний вес. У людей с ожирением риск заболеть на 20% выше. Избыточное отложение жира в области талии опасно, даже если у человека нормальный вес.

• Семейный анамнез. В некоторых семьях рак поджелудочной железы распространен из-за носительства определенных дефектных генов. Но во многих семьях, где часто встречается эта злокачественная опухоль, никаких конкретных генетических нарушений не обнаруживается.

• Сахарный диабет второго типа.

• Хронический панкреатит – воспаление поджелудочной железы в течение длительного времени. Это заболевание часто связано с курением и употреблением алкоголя.

• Нездоровый рацион: преобладание красного (баранина, свинина, говядина) и обработанного (солонина, копчености, ветчина, колбасы, фастфуд) мяса, добавленных сахаров, низкое содержание овощей и фруктов.

• Алкоголь. В небольших дозах он не приводит к раку поджелудочной железы. Опасно злоупотребление, особенно у курильщиков.

Примерно в 5% случаев встречаются семейные и наследственные злокачественные опухоли поджелудочной железы. Для некоторых из них установлены генетические дефекты, способствующие развитию заболевания:

• Мутации в генах BRCA1 и BRCA2.

• Мутации в гене PALB2.

• Синдром семейной атипичной множественной меланомы (FAMMM), связанный с мутациями p16/CDKN2A.

• Семейный панкреатит, связанный с мутацией PRSS1.

• Синдром Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки) – мутации MLH1 и MSH2.

• Синдром Пейтца–Йегерса STK11.

• Наследственные мутации, приводящие к хроническому панкреатиту.

Зачастую рак поджелудочной железы длительно протекает бессимптомно. Когда появляются первые признаки заболевания, обычно опухоль успевает сильно вырасти и распространиться за пределы поджелудочной железы.

Чаще всего встречаются три симптома:

• Боль в верхней части живота или в спине, может беспокоить постоянно или возникать в виде приступов. Усиливается в положении лежа.

• Беспричинная потеря веса.

• Желтуха характерна для опухолей головки поджелудочной железы, так как через нее проходит желчный проток – он может оказаться заблокирован злокачественным новообразованием. Кожа и глаза больного приобретают желтый оттенок, моча становится темной, беспокоит кожный зуд.

Другие возможные проявления: диспепсия (боль, дискомфорт, чувство распирания в верхней части живота после еды), снижение аппетита, тошнота, диарея, повышенная утомляемость, депрессия.

Все эти симптомы неспецифичны, они часто встречаются при других заболеваниях. Если они беспокоят в течение длительного времени, нужно посетить врача и пройти обследование.

Так как все симптомы неспецифичны, зачастую по ним сложно заподозрить злокачественную опухоль в поджелудочной железе. Обычно после осмотра врач в первую очередь назначает УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализы крови, исследование мочи на желчные ферменты.

Обнаружить злокачественную опухоль и оценить ее распространение в организме помогают современные методы визуализации:

• ЭндоУЗИ выполняется через двенадцатиперстную кишку с помощью специального эндоскопа, на конце которого находится миниатюрный ультразвуковой датчик. За счет того, что датчик можно подвести намного ближе к поджелудочной железе, чем при трансабдоминальном (через стенку живота) УЗИ, получаются более информативные изображения, удается заметить мелкие новообразования.

• Компьютерная томография.

• МРТ.

• ПЭТ/КТ – исследование, позволяющее «просканировать» весь организм пациента и обнаружить все отдаленные метастазы.

При раке поджелудочной железы в крови повышается уровень онкомаркера CA 19-9. Но это ненадежный метод диагностики. Уровень онкомаркера повышается не у всех людей с раком, в то же время, он может повыситься при других заболеваниях. Этот анализ целесообразно выполнять уже после того, как диагноз установлен: во время лечения это помогает контролировать эффективность, а у пациентов в ремиссии – своевременно диагностировать рецидив.

Операции при раке поджелудочной железы бывают радикальными и паллиативными. Радикальная операция – единственный способ полностью удалить опухоль и добиться ремиссии. Но, к сожалению, на момент постановки диагноза лишь у одного из пяти пациентов опухоль оказывается ограничена пределами поджелудочной железы. И даже в этих случаях хирургическое лечение не всегда возможно.

Радикальные операции при раке поджелудочной железы представляют собой сложные вмешательства, они грозят серьезными осложнениями, после них требуется длительный восстановительный период. Поэтому, принимая решение, врач должен тщательно оценить ситуацию, сопоставить все преимущества и риски.

После удаления части или всей поджелудочной железы перестают вырабатываться соответствующие пищеварительные ферменты и гормоны. Поэтому после хирургического вмешательства пациенту назначают соответствующие лекарственные средствапрепараты.

В некоторых случаях, если злокачественная опухоль не может быть удалена полностью, выполняют паллиативные вмешательства, во время которых ее удаляют частично. Такие хирургические вмешательства целесообразны далеко не всегда. Их проводят, только если врач уверен, что это поможет продлить жизнь пациента и не создаст больших рисков в плане осложнений.

При раке головки поджелудочной железы нередко нарушается отток желчи и развивается механическая желтуха. Из-за этого состояние пациента сильно ухудшается. Отток желчи можно восстановить с помощью следующих операций:

• Шунтирование – операция, во время которой желчные пути заново соединяют с двенадцатиперстной кишкой.

• Наружное и внутреннее дренирование – устанавливают трубку, по которой желчь оттекает в двенадцатиперстную кишку (внутреннее дренирование), наружу (наружное дренирование), или сразу в обоих направлениях (наружно-внутреннее дренирование).

• Стентирование желчных протоков – малоинвазивная процедура. Ее выполняют во время ЭРХПГ. Врач устанавливает в заблокированный участок желчных протоков стент – тонкую трубку с сетчатой стенкой из металла. В отличие от дренажей, стенты не причиняют неудобств пациенту, ниже риск несостоятельности, смещения, инфицирования.

Лучевую терапию при раке поджелудочной железы применяют с разными целями:

• В качестве адъювантного лечения (после операции), чтобы уничтожить оставшиеся в организме раковые клетки.

• В качестве неоадъювантного лечения (до операции), чтобы сделать нерезектабельную опухоль резектабельной.

• При поздних стадиях в качестве основного лечения, обычно в сочетании с химиотерапией (химиолучевая терапия).

• При поздних стадиях для борьбы с болью и другими симптомами.

Современные линейные ускорители позволяют точно планировать зону облучения, чтобы оно соответствовало очертаниям злокачественной опухоли и не поражало окружающие здоровые ткани. В Москве применяются следующие инновационные технологии:

• IMRT - лучевая терапия с модулированной интенсивностью, когда с помощью 3D-сканирования добиваются точного соответствия формы облучения и контуров опухоли.

• IGRT - лучевая терапия с визуальным контролем по изображению: положение опухоли контролируют по изображением, полученным прямо во время лечения, за счет чего достигается высокая точность излучения. Это особенно важно, когда орган смещается во время дыхательных движений, или рядом находятся жизненно-важные структуры.

• Современный аппарат для радиохирургии Varian Edge позволяет уничтожать метастазы различной локализации.

Химиотерапию также применяют в качестве адъювантного, неоадъювантного лечения, при поздних стадиях в сочетании с лучевой терапией.

Помимо классической химиотерапии, для лечения рака поджелудочной железы в настоящее время применяются и более современные классы противоопухолевых средств. Проводят таргетную терапию, иммунотерапию.

Общая пятилетняя выживаемость при раке поджелудочной железы составляет 10%. Причина в том, что заболевание часто диагностируют на IV стадии. При поздних стадиях средняя продолжительность жизни пациентов составляет 1 год. Тем не менее выживаемость при раке поджелудочной железы в последние годы растет, и во многом это связано с улучшением диагностики, совершенствованием методов лечения.