лечение рака шейки матки

Немного анатомии: где развивается рак шейки матки?

Анатомически матку женщины делят на три части. Ее верхняя часть называется дном. Далее следует самая большая часть – тело матки. Именно в нем развивается эмбрион и затем плод во время беременности. Ниже находится узкая шейка матки длиной примерно 3–4 см. В свою очередь, в ней тоже выделяют три части:

• Эндоцервикс (цервикальный канал) – внутренняя часть, узкий ход, который ведет в полость матки. Ее слизистая оболочка состоит из железистого эпителия.

• Экзоцервикс – наружная часть шейки матки, которая выступает во влагалище. Ее может увидеть во время осмотра на зеркалах гинеколог. Здесь слизистая оболочка представлена плоским эпителием.

• Зона трансформации – место, где встречаются эндоцервикс и экзоцервикс. Злокачественные опухоли чаще всего возникают в этой области.

В 90% случаев злокачественные новообразования шейки матки представлены плоскоклеточным раком. Он развивается из экзоцервикса в зоне трансформации. На втором месте по распространенности находятся аденокарциномы, злокачественные опухоли из железистого эпителия эндоцервикса. Реже встречается рак, который одновременно обладает признаками плоскоклеточного и аденокарциномы – его называют смешанной, или аденосквамозной карциномой.

Еще реже в шейке матки обнаруживаются другие типы злокачественных опухолей: меланомы (из пигментных клеток), лимфомы (из клеток лимфатической системы), саркомы (из соединительной ткани).

Примерно в 70% случаев развитие рака шейки матки связано с инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека (ВПЧ). Это главный фактор риска.

Другие факторы риска:

• Семейный анамнез. Риск для женщины повышается вдвое, если заболевание диагностировано у ее сестры, матери или дочери.

• Наследственные мутации связаны с 1% случаев рака шейки матки.

• Сильное ослабление иммунитета. У женщин с ВИЧ-инфекцией риск повышен в 5 раз.

• Раннее начало половой жизни, беспорядочные половые связи, инфекции, передающиеся половым путем, в анамнезе.

• Курение повышает риск вдвое.

• Длительный прием оральных контрацептивов. 3 и более доношенных беременностей в анамнезе. Считается, что это связано с гормональными изменениями в организме будущей мамы и снижением иммунитета.

• Первая беременность до 20 лет.

• Рацион с низким содержанием фруктов и овощей.

Важно понимать: фактор риска – не прямая причина заболевания. Ни одно условие из этого списка не приведет к раку со стопроцентной вероятностью. Каждое из них лишь в определенной степени повышает риски. Для женщины это повод более внимательно относиться к своему здоровью, регулярно проходить профилактические осмотры и обследования.

При предраковых изменениях и раке шейки матки на ранних стадиях симптомы обычно отсутствуют. Они появляются, когда опухоль достигает достаточно больших размеров, вторгается в окружающие ткани.

Обычно первыми проявлениями заболевания становятся аномальные вагинальные кровотечения. Они могут проявляться в виде более длительных и обильных месячных, кровотечениях в промежутках между ними, после менопаузы. Могут возникать кровотечения или кровянистые выделения после половых контактов, спринцеваний влагалища. Затем присоединяются боли в области таза, которые усиливаются во время секса.

При поздних стадиях рака шейки матки возникают проблемы с дефекацией и мочеиспусканием, в моче появляются примеси крови. Из-за поражения лимфатических узлов и нарушения оттока лимфы возникают отеки на ногах.

Все эти симптомы неспецифичны – зачастую они бывают вызваны другими заболеваниями, например, воспалительными процессами или гормональными сбоями. Нужно посетить врача – он проведет осмотр, назначит обследование и установит точный диагноз.

После того как наличие злокачественной опухоли подтверждено, назначают исследования, которые помогают оценить степень распространения рака в организме. Многие из них нужны только в случаях, когда опухоль имеет большие размеры, и есть риск того, что она вторглась в соседние органы, распространилась в регионарные лимфоузлы, метастазировала:

• Компьютерная томография с внутривенным контрастированием помогает оценить размеры, количество, расположение очагов, выявить поражение лимфатических узлов и отдаленные метастазы.

• Магнитно-резонансная томография решает те же диагностические задачи, что и КТ. В некоторых случаях и при определенных локализациях злокачественной опухоли она более предпочтительна.

• При подозрении на то, что рак распространился в мочевой пузырь или прямую кишку, проводят эндоскопические исследования этих органов – цистоскопию, проктоскопию или колоноскопию.

• ПЭТ/КТ - самый эффективный и соверменный метод обнаружения метастатических очагов. Он позволяет «просканировать» весь организм и обнаружить метастатические очаги. Во время исследования в организм пациента вводят безопасный радиофармпрепарат, который захватывается раковыми клетками. В итоге все опухолевые очаги становятся хорошо видны на снимках, выполненных с помощью ПЭТ-сканера.

Существуют скрининговые исследования для диагностики рака шейки матки на самых ранних стадиях, пока он еще не вызывает симптомов. Приведем рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG):

• Женщинам младше 21 года скрининг не рекомендуется.

• В возрасте 21–29 лет нужно раз в три года проходить профилактический осмотр у гинеколога и сдавать мазки Папаниколау.

• В возрасте 30–65 лет можно продолжить каждые 3 года сдавать мазки Папаниколау или раз в 5 лет сдавать мазки и анализ на ВПЧ.

• После 65 лет можно прекратить скрининг, если последнее обследование не выявило патологий, и женщина не находится в группе повышенного риска.

Так как 70% случаев рака шейки матки связаны с инфекцией, вызываемой вирусами папилломы человека 16 и 18 типов, то эффективным методом профилактики является вакцинация против этих возбудителей. На данный момент существуют такие вакцины, ими рекомендуется прививать всех девочек-подростков до начала половой жизни. К сожалению, если инфицирование уже произошло, избавиться от вируса не получится - он сохранится в организме на всю жизнь. Эффективных методов лечения не существует.

Лечение рака шейки матки в первую очередь зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях злокачественную опухоль удаляют хирургически. При неоперабельном раке основными методами лечения становятся химиотерапия и лучевая терапия. При диссеминированном заболевании (с метастазами) врачи стремятся улучшить состояние больной, избавить от мучительных симптомов и продлить жизнь.

Один из методов хирургического лечения мы уже описали выше – это конизация шейки матки. Если по результатам биопсии удаленного образца обнаружен негативный край резекции (рядом с линией разреза нет раковых клеток), значит, злокачественное новообразование было удалено полностью. Таким способом можно удалить только небольшие опухоли на самых ранних стадиях.

Чаще всего выполняют гистерэктомию – удаление матки. Она бывает двух разновидностей.

При ранних стадиях рака можно выполнить простую гистерэктомию. Удаляют только тело и шейку матки. Операцию проводят разными способами:

• Абдоминальная гистерэктомия – через разрез на животе.

• Вагинальная гистерэктомия – через разрез внутри влагалища.

• Лапароскопическая гистерэктомия – через проколы в брюшной стенке, с помощью специальных инструментов.

• Робот-ассистированная гистерэктомия – с помощью «рук» робота, которыми врач управляет через специальный пульт. ClinicAssist сотрудничает с онкологическими клиниками, в которых применяют новейшие модели аппаратов Da Vinci для робот-ассистированных вмешательств. Мы поможем попасть на лечение к врачам, которые являются экспертами в этой области хирургии. Робот-ассистированная хирургия позволяет проводить вмешательства на органах малого таза с высокой точностью и минимальной травматизацией тканей, при этом снижается риск осложнений и сокращается восстановительный период.

При радикальной гистерэктомии тело и шейку матки удаляют вместе с крестцово-маточными связками, окружающими тканями и небольшой верхней частью влагалища. Также удаляют регионарные лимфоузлы, которые могут быть поражены злокачественной опухолью. Яичники оставляют, если нет признаков распространения в них опухолевого процесса. Радикальную гистерэктомию обычно выполняют открытым способом, через разрез на животе. Лапароскопическая и робот-ассистированная хирургия тоже иногда применяются, но исследования показывают, что после малоинвазивных вмешательств в ряде случаев несколько выше риск рецидива.

Если рак находится на ранней стадии, и женщина хотела бы в будущем иметь детей, может быть выполнена трахелэктомия. Во время этой операции удаляют только шейку матки и небольшую верхнюю часть влагалища, а затем влагалище соединяют с маткой. Впоследствии можно выносить беременность, но несколько повышается риск выкидыша.

Если опухоль успела сильно распространиться на соседние органы, приходится прибегать к экзентерации таза. Выполняют радикальную гистерэктомию, а также удаляют пораженные органы:

• Мочевой пузырь. После этого формируют новый резервуар для мочи из участка кишки.

• Прямую кишку и часть толстой кишки. Для отхождения стула накладывают колостому: участок толстой кишки подшивают к коже передней брюшной стенки и формируют отверстие.

• Влагалище. Его можно восстановить с помощью участка кишки и мышечно-кожных лоскутов.

В онкогинекологии особую группу составляют пациентки репродуктивного возраста, которые в будущем хотели бы иметь детей. ClinicAssist сотрудничает с онкогинекологами, которые являются экспертами в вопросах органосохраняющих операций с сохранением детородной функции. Например, мы можем помочь попасть на консультацию и лечение к единственному российскому онкогинекологу, имеющему американскую лицензию, а также другими всемирно признанными онкогинекологами, обладающими опытом работы и стажировки в ведущих клиниках США, Европы, Израиля.

При некоторых стадиях рака шейки матки предпочтительным методом лечения является химиолучевая терапия – одновременное применение химиотерапии и облучения. Пациентке вводят 5-фторурацил раз в неделю или в комбинации с цисплатином раз в 3 недели.

Также химиотерапию назначают при распространенном неоперабельном раке шейки матки и рецидиве после химиолучевой терапии.

При распространенном раке шейки матки применяют таргетную терапию блокатором VEGF – белка, который активирует рост кровеносных сосудов (ангиогенез) в злокачественной опухоли. Этот вид терапии нередко используют вместе с химиотерапией.

Также при злокачественных опухолях шейки матки применяют иммунотерапию ингибиторами контрольных точек. Они снимают блок с иммунных клеток – T-лимфоцитов, помогает им распознавать и уничтожать опухолевые клетки.

Лучевую терапию при раке шейки матки применяют в следующих случаях:

• При ранних стадиях – иногда как основной метод лечения вместо операции.

• Как дополнение к хирургическому вмешательству - до или после него.

• В сочетании с химиотерапией – химиолучевая терапия.

• При поздних стадиях рака для сдерживания прогрессирования заболевания и борьбы с симптомами.

В ряде случаев применяют дистанционную лучевую терапию. Облучение проводят из внешнего источника, процедура напоминает рентгенографию. Современные лучевые ускорители позволяют максимально точно направлять облучение и придавать ему форму злокачественной опухоли. За счет этого минимизируется воздействие на окружающие ткани.

Также при раке шейки матки используют брахитерапию. При этом источник излучения помещают во влагалище (после гистерэктомии) или в матку. В зависимости от конкретной ситуации, врач выбирает один из двух режимов лечения:

• Брахитерапия с низкой мощностью дозы (LDR) проводится в течение нескольких дней. Всё это время женщина должна находиться в постели в стационаре.

• Брахитерапия с высокой мощностью дозы (HDR) – амбулаторная процедура. Источник излучения вводят всего на несколько минут. Проводят несколько сеансов лечения.

В настоящее время ученые в разных странах работают над тем, чтобы повысить эффективность лечения рака шейки матки на поздних стадиях. Проводятся клинические испытания, в которых исследуют новые противоопухолевые средства, методики, схемы терапии. Женщина может принять участие в таком исследовании, если ей не помогает лечение, предусмотренное в рамках современных протоколов. О том, какие исследования проводятся на данный момент, и как поучаствовать в одном из них, можно узнать у специалистов ClinicAssist. Во многих клинических исследованиях можно принять участие на территории России. Мы подскажем, куда обратиться.

Прогноз при раке шейки матки главным образом зависит от стадии, на которой было диагностировано заболевание. Пятилетняя выживаемость составляет:

• При I стадии – 90%.

• При II стадии – 60–80%.

• При III стадии – 50%.

• При IV стадии – менее 30%.

Как видно из этих показателей, на ранних стадиях заболевание вполне успешно поддается излечению. Поэтому для каждой женщины важно внимательно относиться к состоянию своего здоровья, регулярно проходить профилактические осмотры у врача-гинеколога. Но, даже если диагностирован уже запущенный рак шейки матки, и невозможно добиться ремиссии – это не повод сдаваться. Существуют эффективные методы лечения, которые помогают замедлить прогрессирование болезни и повысить выживаемость.