лечение рака толстой кишки

Рак толстой кишки входит в десятку самых распространенных онкологических заболеваний: в России врачи ежегодно диагностируют около 20 тысяч новых случаев. Его часто объединяют с раком прямой кишки под общим термином «колоректальный рак».

Чаще всего злокачественная опухоль в толстой кишке развивается из полипа – доброкачественного новообразования на слизистой оболочке. Бывают разные гистологические (в зависимости от строения на микроскопическом уровне) типы кишечных полипов, не все из них одинаково опасны. Чаще всего встречаются гиперпластические и воспалительные полипы, в большинстве случаев они не превращаются в злокачественные опухоли. Менее распространены аденоматозные полипы, их относят к предраковым состояниям.

Все остальные факторы риска можно разделить на две большие группы: те, от которых можно защититься, и те, на которые невозможно повлиять.

Факторы риска рака толстой кишки, от которых можно защититься:

• Низкая физическая активность. Регулярные занятия спортом помогают снизить риск.

• Нездоровый рацион. Риск рака повышается, если человек регулярно есть много красного и обработанного (солонина, копчености, колбасы, фаст фуд) мяса, мало овощей и фруктов.

• Лишний вес, особенно если жировая ткань сильнее всего откладывается в области талии. Этот фактор риска напрямую связан с неправильным питанием и низкой физической активностью.

• Чрезмерное употребление алкоголя. Безопасными дозами для мужчин считаются менее 28 граммов чистого этилового спирта в сутки, для женщин – менее 14 граммов.

• Курение.

Два фактора риска, на которые невозможно повлиять, уже упоминались выше – это мужской пол и возраст старше 65 лет. Другие факторы:

• Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит.

• Рак или аденоматозные полипы толстой кишки у близких родственников. По статистике, у каждого третьего больного отягощен семейный анамнез. Синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз и некоторые другие наследственные синдромы связаны с 5–10% случаями рака толстой кишки.

• Ранее перенесенный рак толстой кишки.

• Сахарный диабет II типа – фактор риска, связанный с неправильным питанием, малоподвижным образом жизни и лишним весом.

Есть данные о том, что риск заболевания повышен у людей, которые часто работают в ночные смены, а также у пациентов, ранее перенесших рак простаты и яичек. Но роль этих факторов до конца не доказана.

На ранних стадиях симптомов обычно нет, а когда они появляются, их легко спутать с проявлениями других заболеваний, не имеющих отношения к онкологии:

• Изменение формы, консистенции стула, запоры или диарея.

• Боли, спазмы в животе.

• После дефекации сохраняется ощущение, что кишечник все еще наполнен.

• Примесь ярко-красной крови в стуле.

• Темный стул, напоминающий по внешнему виду деготь (мелена).

• Постоянное чувство слабости, усталости.

• Потеря веса, хотя человек не сидит специально на диете и не стал больше заниматься спортом, физической работой.

• В результате хронического кишечного кровотечения может развиваться анемия – снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови. Это состояние проявляется в виде головных болей, головокружений, бледности, недомогания.

Скринингом называют исследования, которые необходимо регулярно проходить всем людям из группы повышенного риска, даже если они чувствуют себя хорошо и не испытывают никаких симптомов. В онкологии это помогает обнаружить рак на ранней стадии и увеличивает шансы на успешное лечение, повышает выживаемость пациентов.

Для ранней диагностики рака толстой кишки применяют анализ кала на скрытую кровь, фекальное иммунохимическое исследование, колоноскопию, фиброректороманоскопию, виртуальную колоноскопию.

Анализ кала на скрытую кровь рекомендуется выполнять раз в 1–2 года. Три масштабных клинических исследования показали, что уровень смертности среди тех, кто хотя бы один раз сдал этот анализ, ниже на 25%. Если анализ показывает положительный результат, выполняют колоноскопию (эндоскопическое исследование толстой кишки), чтобы уточнить диагноз.

Можно обойтись только регулярными колоноскопиями. Во время этой процедуры врач осматривает всю слизистую оболочку прямой и толстой кишки. Обнаружив патологическое образование, можно провести биопсию: удалить кусочек измененной ткани и отправить в лабораторию на гистологическое исследование. Во время колоноскопии врач также может удалить полип, остановить кровотечение.

Если во время первой колоноскопии не обнаружено патологий, обычно рекомендуют пройти ее повторно через 5–10 лет.

При подозрении на злокачественную опухоль в толстой кишке обследование обычно начинают к колоноскопии. Это самый точный и информативный метод диагностики. Он обладает следующими преимуществами:

Гистологическое заключение содержит всю необходимую информацию о злокачественном новообразовании:

• Количество, расположение и размеры опухолей (морфологическое описание).

• Информация о том, имеется ли в стенке кишки макроскопическая перфорация (сквозное отверстие), вызванная злокачественной опухолью.

• Глубина, на которую опухоль прорастает в стенку кишки.

• Прорастание в кровеносные сосуды и нервы.

• Гистологический тип опухоли.

• Степень дифференцировки опухолевых клеток: чем она ниже, тем агрессивнее рак.

• Край резекции – наличие опухолевых клеток возле края разреза после радикальной операции. Если он негативный – опухоль удалена полностью, а если позитивный – возможно, во время операции было оставлено некоторое количество опухолевой ткани, из-за которого в будущем может произойти рецидив.

• Число удаленных во время операции лимфоузлов, наличие в них опухолевых очагов.

Современный «золотой стандарт» диагностики, который помогает оценить распространение рака в организме и выявить все отдаленные метастазы – ПЭТ-КТ (сочетание позитронно-эмиссионной томографии и компьютерной томографии). Во время ПЭТ в организм вводят безопасный радиофармпрепарат, который накапливается в опухолевых очагах и делает их видимыми на снимках, выполненных с помощью специального аппарата.

Определение стадии рака толстой кишки – важный этап диагностики, потому что от этого зависит выбор тактики лечения. Стадирование осуществляют в соответствии с общепринятой международной системой TNM, в которой буква T обозначает первичную опухоль, N – поражение лимфатических узлов, M – наличие отдаленных метастазов. Выделяют следующие стадии заболевания:

Главный фактор, на который ориентируются при выборе тактики лечения – стадия злокачественной опухоли. Также важно учитывать общее состояние здоровья пациента, его сопутствующие заболевания.

При 0–III стадиях, как правило, возможно радикальное хирургическое лечение. Его суть состоит в том, что удаляют пораженный участок кишки с захватом здоровых участков выше и ниже – не менее 5 см. Одновременно удаляют регионарные лимфатические узлы. Объем резекции зависит от степени распространения рака, особенностей кровоснабжения и расположения лимфоузлов. Хирургическое лечение может быть дополнено химиотерапией и лучевой терапией. Операцию можно выполнить лапаротомным (открытым, через разрез) или лапароскопическим (через проколы) способом. Также проводятся современные роботизированные вмешательства с применением системы Da Vinci.

Если операцию выполняют в плановом порядке, оставшиеся концы кишки сразу сшивают. Но иногда приходится выполнять экстренные хирургические вмешательства, во время которых не всегда удается восстановить целостность кишки. Накладывают временное отверстие для отхождения стула, соединяющее с поверхностью кожи ободочную кишку (колостома) или подвздошную кишку (илеостома). Спустя некоторое время выполняют повторную операцию, отверстие закрывают и накладывают кишечный анастомоз. В редких случаях приходится оставлять постоянную стому.

В некоторых случаях при нерезектабельных опухолях на поздних стадиях, которые блокируют просвет кишечника, накладывают постоянную стому, при этом кишечник просто пересекают выше места блока, не удаляя его участок.

Иногда до операции необходимо провести неоадъювантное лечение – курс лучевой терапии или химиотерапии. Если при этом имеются признаки кишечной непроходимости, то на время лечения нужно принять временные меры, чтобы восстановить работу кишки. Для этого проводят стентирование. Во время колоноскопии врач устанавливает в заблокированный участок кишечника стент – кусочек трубки с сетчатой стенкой из металла или пластика. Он расширяет просвет и обеспечивает нормальную проходимость. Позже выполняют хирургическое вмешательство.

При раке с метастазами сразу выполняют хирургическое вмешательство на кишечнике, чтобы во время химиотерапии и лучевой терапии не начался распад опухоли и не возникла кишечная непроходимость.

Обычно послеоперационный период после плановых вмешательств продолжается от 3 до 7 дней. После выписки перевязки можно осуществлять в клинике или на дому с выездом специалиста.

Обследование перед операцией включает:

• осмотр, консультацию врача;

• общий и биохимический анализы крови с оценкой функции печени и почек;

• исследование крови на уровень онкомаркера раково-эмбрионального антигена (РЭА);

• КТ грудной, брюшной полости, малого таза;

• колоноскопию.

Лучевая терапия при раке толстой кишки проводится на разных этапах лечения и с разными целями:

• Перед хирургическим вмешательством, чтобы уменьшить размеры злокачественной опухоли и упростить ее удаление.

• После операции, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки и снизить риск рецидива. Обычно адъювантную лучевую терапию проводят, если опухоль проросла в брюшину или соседние органы.

• Во время операции – интраоперационная лучевая теpaпия.

• В качестве основного метода лечения в комбинации с химиотерапией в случаях, когда противопоказана операция.

• Для борьбы с метастазами.

• В качестве симптоматического лечения, если нерезектабельная опухоль на поздних стадиях вызывает кишечную непроходимость, мучительные боли, кровотечение.

В современных онкологических клиниках применяются новейшие модели линейных ускорителей, которые позволяют прицельно облучать злокачественную опухоль, практически не затрагивая окружающие ткани:

• Лучевая терапия на американских аппаратах новейшего поколения EDGE, Truebeam.

• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT). С помощью пространственного 3D-сканирования на опухоль направляют излучение под разными углами, чтобы создать форму пучка, которая максимально точно соответствует очертаниям опухоли.

• Лучевая терапия с визуальным контролем по изображению (IGRT). Высокая точность облучения достигается за счет контроля изображений, полученных во время лечения.

Химиотерапия может применяться до хирургического вмешательства, после него, а также в качестве основного метода лечения при нерезектабельном раке толстой кишки на поздних стадиях. При метастатическом поражении печени может быть применена внутриартериальная химиотерапия, когда химиотерапевтические средства вводят непосредственно в артерию, питающую опухолевые очаги. Кроме того, применяются современные виды таргетной терапии и иммунотерапии, которые зачастую переносятся лучше, чем классическая химиотерапия, помогают повысить выживаемость пациентов с поздними стадиями рака.

В первую очередь прогноз выживаемости зависит от стадии онкологического заболевания: от того, насколько сильно злокачественная опухоль проросла в окружающие ткани, успела ли распространиться в регионарные лимфатические узлы, окружающие ткани. Играют роль и некоторые другие факторы:

• Общее состояние здоровья пациента.

• Степень дифференцировки опухолевых клеток – насколько сильно они отличаются от нормальных.

• Прорастание в сосуды и нервы (сосудистая и периневральная инвазия).

• Состояние края резекции после удаления опухоли.

• Неблагоприятные признаки: перфорация опухоли, кишечная непроходимость, высокие уровни онкомаркеров РЭА и CA19.9.

Показатели пятилетней выживаемости при разных стадиях рака толстой кишки:

• Стадия I: 85–95%.

• Стадия II: 60–80%.

• Стадия III: 30–60%.

• Стадия IV:

  • При единичных метастазах в печени, после частичной гепатэктомии – 40%.

  • При единичных метастазах в легком после их удаления у тщательно отобранных пациентов – 35–45%.

  • При множественных метастазах – 14%.

Все пациенты, завершившие лечение по поводу рака толстой кишки, должны регулярно являться на осмотры к врачу и проходить контрольные исследования:

• КТ органов брюшной полости с контрастированием внутривенно – каждые 4 месяца.

• Низкодозная КТ грудной клетки – раз в 4 месяца.

• Колоноскопия – раз в 8 месяцев.