лечение рака желудка

Рак желудка, или карцинома желудка – это одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний. Ежегодно в России диагностируется около 36 тысяч новых случаев, около 34 тысяч пациентов погибают. В нашей стране эта злокачественная опухоль занимает второе место по распространенности.

Наиболее распространенный вид рака желудка – аденокарцинома – опухоль из железистых клеток. Она встречается в 90–95% случаев. Реже в желудке выявляют другие гистологические формы рака:

• Лимфомы – из лимфоидной ткани.

• Гастроинтестинальные стромальные опухоли развиваются из интерстициальных клеток Кахаля, отвечающих за сокращения стенок органа. Этот тип опухолей встречается по всему пищеварительному тракту, чаще всего в желудке.

• Карциноидные опухоли – из клеток в стенке желудка, продуцирующих гормоны.

• Очень редкие злокачественные опухоли желудка: плоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак, лейомиосаркома.

Классификация TNM, общепринятая в западных странах, разработана Международным обществом по борьбе с раком (International Union Against Cancer, UICC) и Американской комиссией по раку (American Joint Committee on Cancer, AJCC). Существует также более сложная японская классификация, она учитывает анатомическое расположение опухоли и степень поражения лимфатических узлов.

Наиболее частая локализация рака желудка - нижняя часть органа, антральный и пилорический отдел (рак привратника). В них обнаруживают 60-70% всех злокачественных опухолей. В 10-15% случаев новообразование локализуется на малой кривизне. Рак кардиального отдела желудка встречается в 8-10% случаев. Реже всего поражаются передняя и задняя стенки органа - лишь у 2-5% больных.

Злокачественные новообразования (ЗНО) желудка, как и любой вид рака, развиваются в результате генетических мутаций, которые активируют бесконтрольное размножение клеток и делают их неподконтрольными общим механизмам регуляции. Точно сказать, почему эти мутации произошли у того или иного пациента, невозможно.

Факторы риска рака желудка:

• Пол: мужчины болеют примерно в 1,3 раза чаще по сравнению с женщинами.

• Возраст: большинство случаев заболевания регистрируется у людей старше 50 лет, пик приходится на возраст 60–80 лет.

• Семейный анамнез: если у близких родственников был диагностирован рак желудка, риск повышается на 20%.

• Инфекция, вызванная Helicobacter pylori. Эта бактерия обитает в желудке и может вызывать воспаление с последующим развитием хронического атрофического гастрита, предраковых изменений и злокачественной опухоли.

• Особенности питания. Рак желудка чаще развивается у людей, которые едят много копченостей, соленой рыбы и мяса, маринованных продуктов. Рацион, богатый свежими овощами и фруктами, напротив, помогает снизить риски.

• Курение способствует развитию злокачественных опухолей в области кардии – верхней части желудка, в месте, где отходит пищевод.

• Избыточный вес также является фактором риска рака кардии.

• Перенесенная операция по поводу язвенной болезни, когда была удалена часть желудка.

• Злокачественная анемия, связанная с нарушением усвоения витамина B12. У таких людей риск развития злокачественных опухолей желудка повышен в 20 раз.

• Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) – состояние, когда слизистая оболочка желудка утолщается и производит недостаточное количество соляной кислоты.

• Некоторые наследственные синдромы.

• Аденоматозные полипы – доброкачественные новообразования на слизистой оболочке желудка, которые могут трансформироваться в злокачественную опухоль.

• Инфекция, вызванная вирусом Эпштейн-Барр.

• Работа, связанная с контактом с асбестом и никелем.

• Иммунодефицитные состояния, в частности, СПИД.

На ранних стадиях, пока злокачественную опухоль можно удалить хирургическим путем, клинические проявления обычно отсутствуют. В большинстве случаев, когда возникают первые симптомы рака желудка, злокачественная опухоль уже успела распространиться на соседние органы, в регионарные лимфоузлы, метастазировать. Местно-распространенный рак, который можно удалить хирургически, диагностируется только у половины пациентов.

Рак желудка редко удается диагностировать на бессимптомных стадиях. Чаще всего ситуация выглядит следующим образом: у пациента возникают те или иные жалобы, но поначалу он связывает их с другими заболеваниями, например, гастритом, какое-то время не обращается за медицинской помощью, затем попадает на прием к гастроэнтерологу, проходит гастроскопию, и у него выявляют злокачественную опухоль.

Злокачественные опухоли желудка чаще всего метастазируют в отдаленные лимфатические узлы, печень, брюшину, реже – в головной и спинной мозг, кости, яичники, легкие, мягкие ткани.

• Лимфатические узлы, пораженные опухолевыми очагами, увеличиваются, и их можно выявить на ощупь: узел Вирхова – увеличение надключичных лимфоузлов слева, узел сестры Мэри Джозеф – увеличение лимфоузла возле пупка, ирландский узел – увеличение лимфоузлов в подмышечной области.

• Увеличение яичников – опухоль Крукенберга.

• Обнаружение опухолевой массы в пространстве между маткой и прямой кишкой (дугласовом пространстве) во время ректального исследования у женщин. Метастаз Шницлера локализуется в лимфатических узлах, расположенных возле прямой кишки.

• При канцероматозе (опухолевом поражении) брюшины может возникать асцит – скопление жидкости в брюшной полости.

• Метастазы в печени бывают единичными и многоочаговыми, диффузными. При этом можно выявить увеличение органа на ощупь, в крови обычно повышается уровень щелочной фосфатазы. При выраженном метастатическом поражении печени развивается желтуха, появляются признаки печеночной недостаточности.

Паранеопластический синдром – комплекс симптомов, которые возникают не непосредственно из-за злокачественной опухоли в месте ее локализации, а из-за влияния веществ, вырабатываемых опухолевыми клетками, на обменные и другие процессы в организме. При раке желудка паранеопластический синдром может включать такие симптомы, как:

• Диффузный себорейный кератоз (признак Лезера-Трела) – появление на коже множества коричневых пигментных пятен.

• Чернеющий акантоз – бородавчатые бархатистые образования черного цвета в кожных складках.

• Микроангиопатическая гемолитическая анемия – снижение уровня эритроцитов в крови в результате повреждения их оболочек.

• Мембранозная нефропатия – повреждение почек иммунными комплексами.

• Синдром Труссо – повышение свертываемости крови.

• Узелковый полиартериит – единственное проявление, которое может возникать на ранних стадиях рака желудка, когда возможно радикальное удаление опухоли.

С одной стороны, паранеопластический синдром может помочь в ранней диагностике злокачественных опухолей желудка. В то же время, его проявления характерны и для других патологий, поэтому он может маскировать клиническую картину и мешать вовремя установить правильный диагноз.

Скринингом называют обследования, которые проводятся массово у бессимптомных людей для ранней диагностики тех или иных заболеваний. В качестве скрининга рака желудка применяют гастроскопию, но только в странах, где распространенность этого заболевания очень высока – в Японии, Чили, Венесуэле. В западных странах, включая Россию, этот вид скрининга не практикуется массово, потому что он не сильно влияет на успешность лечения и выживаемость пациентов в дальнейшем.

Чтобы оценить, насколько сильно опухоль успела распространиться за пределы желудка, имеются ли очаги в лимфатических узлах и отдаленные метастазы, применяются такие методы диагностики, как:

• Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастированием/

• МРТ.

• ПЭТ-КТ – современный метод молекулярной визуализации, который позволяет просканировать всё тело пациента на наличие опухолевых очагов.

• Иногда, если имеется подозрение, что не все опухолевые очаги были выявлены с помощью КТ, МРТ и ПЭТ-КТ, проводят диагностическую лапароскопию.

Наиболее точно стадию заболевания определяют после исследования гистологического материала уже после хирургического вмешательства.

Злокачественные опухоли I–III стадий называются местно-распространенными. В таких случаях обычно возможна радикальная операция, и потенциально может быть достигнута ремиссия - состояние, при котором в организме больше не обнаруживаются опухолевые очаги.

В некоторых случаях показано комплексное обследование и врачебный консилиум для определения оптимальной тактики лечения:

• Если опухоль классифицируется как T2 или выше (прорастает глубже подслизистого слоя)

• Если по результатам обследования имеется подозрение на опухолевое поражение лимфатических узлов.

При IV стадии (рак желудка с отдалёнными метастазами) радикальная операция невозможна, показано паллиативное лечение. Современные противоопухолевые средства помогают справиться с мучительными симптомами, повысить качество жизни пациента, замедлить рост и распространение опухоли, повысить выживаемость.

Это очень важный показатель, и его в первую очередь стремятся определить в ходе обследования. Он принципиально влияет на выбор тактики лечения. Всех пациентов делят на две группы:

• С местно-распространенным раком желудка (I–III стадии) – такие опухоли в основном считаются резектабельными.

• С метастатическим прогрессирующим раком (IV стадия) – нерезектабельные опухоли.

Главные признаки того, что опухоль нерезектабельна: наличие отдаленных метастазов, прорастание в сосудистые структуры. Метастазы в лимфатических узлах, расположенных даже далеко от желудка, не делают рак нерезектабельным.

Но есть некоторые нюансы:

• Встречаются сложные ситуации, когда поражены лимфатические узлы, спаянные с головкой поджелудочной железы. При этом высока вероятность скрытого метастатического поражения, и может потребоваться операция Уиппла. Во время этого хирургического вмешательства, помимо желудка, удаляют головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, часть желчного протока и желчный пузырь. Такая операция тяжело переносится пациентами и не очень эффективна. Поэтому зачастую начинают не с хирургического лечения, а с химиотерапии, комбинированной терапии или диагностической лапароскопии для уточнения стадии и возможности проведения радикальной операции.

• Если поражены лимфоузлы, расположенные ниже или сзади от поджелудочной железы, в области аорты и полой вены, воротах печени или средостении, опухоль считают нерезектабельной.

Примерно в 5% случаев встречается пластический линит – диффузный рак желудка, который поражает большую часть или всю стенку органа. Стенка желудка утолщается и становится неподатливой. Прогноз при этом обычно неблагоприятной, и данный тип рака является противопоказанием к хирургическому лечению.

Послеоперационный период в среднем составляет 5–7 дней, после этого пациента выписывают, и он долечивается амбулаторно. Специалисты подбирают для каждого пациента оптимальное питание, в зависимости от того, какая часть желудка была удалена.

При нерезектабельном раке желудка IV стадии показано паллиативное лечение с применением химиотерапии, лучевой терапии, таргетной терапии. У некоторых пациентов применяется иммунотерапия. Если при раке желудка 4 стадии больше не помогает ни одна схема лечения в рамках существующих протоколов, можно рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях новых противоопухолевых средств и их комбинаций. Такие исследования регулярно проводятся в разных странах мира, и пациенты из России, являющиеся подходящими кандидатами, могут в них попасть. Свяжитесь с нами, и специалисты ClinicAssist помогут найти подходящие клинические исследования. Во многих клинических исследованиях можно принять участие на территории России. Мы подскажем, куда обратиться.

Показатели пятилетней выживаемости при раке желудка в первую очередь зависит от того, на какой стадии была выявлена злокачественная опухоль и начато лечение:

• I стадия: 65%.

• II стадия: 35%.

• III стадия: 25%

• IV стадия: 4%.